Porady praktyczne

Na całym świecie, również w Polsce, z każdym rokiem wzrasta liczba osób podróżujących do krajów gorącej strefy klimatycznej w Azji, Afryce, Ameryce Południowej, na wyspach Oceanii. Turyści narażeni są tam na ekspozycje patogenów przenoszonych przez owady, przenoszonych drogą pokarmową, oddechową i płciową, które wywołują schorzenia często niewystępujące w rejonach stałego zamieszkania podróżnych, przedstawicieli strefy klimatu umiarkowanego. Świat z dekady na dekadę staje się globalną wioską, a podróże międzykontynentalne są coraz bardziej powszechne. Jeszcze kilkadziesiąt lat temu były na świecie rejony, do których nie zaglądali turyści z krajów rozwiniętych. Dzisiaj nie ma już takich miejsc. Podróżujemy do najbardziej niedostępnego interioru, chcemy zobaczyć jak najwięcej i jak najszybciej, często nie zastanawiając się, jakie niebezpieczeństwa potrafią czyhać na niemal każdym kroku. Dalekie podróże stają się coraz bardziej przystępne cenowo, co powoduje, że na lot samolotem na drugi koniec świata stać już niemal każdego. Podróżują wszyscy, niemowlęta i małe dzieci, osoby w podeszłym wieku, kobiety w ciąży, niepełnosprawni, osoby chorujące przewlekle. Cele podróży są bardzo zróżnicowane, od zawodowych, naukowych, po zwykłe wyjazdy turystyczne, których jest zdecydowanie najwięcej. Ryzyko zachorowania, zakażenia lub zarażenia podczas dalekich wypraw jest uzależnione od wielu czynników, takich jak stopień endemiczności odwiedzanego regionu świata, ogólny stan zdrowia podróżujących (prawidłowe funkcjonowanie układu immunologicznego, układu termoregulacji, występowanie chorób przewlekłych), podjęte działania ochronne w ramach szeroko pojętej profilaktyki zdrowotnej, długość pobytu czy planowane czynności w odwiedzanym miejscu. Wbrew pozorom ten ostatni element jest również bardzo istotny, zwłaszcza w odniesieniu do osób, które planują uprawianie sportów ekstremalnych, takich jak wspinaczka wysokogórska, nurkowanie, skoki na bungee czy rafting. Turyści często nie zdają sobie sprawy z tego, że podróżowanie to nie tylko zagrożenie dla zdrowia, ale również dla życia. Najczęstszą przyczyną zgonów wśród podróżnych są choroby układu krążenia (49%, głównie zawał mięśnia sercowego u osób w podeszłym wieku) oraz obrażenia ciała (22%, głównie wypadki komunikacyjne i utonięcia, zwłaszcza osób młodych). Choroby zakaźne i pasożytnicze są przyczyną zgonów u 1% osób podróżujących.

Ankiety przeprowadzone wśród amerykańskich turystów, spośród których około 8 milionów udaje się każdego roku w rejony Azji, Afryki, Ameryki Środkowej i Południowej, gdzie panuje klimat gorący i złe warunki sanitarne, wykazały, że ryzyko wystąpienia jakichkolwiek problemów zdrowotnych podczas podróży trwającej do 3 miesięcy wynosi 60-70%. W 8% występuje prawdopodobieństwo, że w czasie pobytu za granicą będzie potrzebna pomoc służby zdrowia, <1% ryzyko hospitalizacji, a w 26% pojawiają się problemy zdrowotne po powrocie z podróży (najczęściej biegunki, infekcje dróg oddechowych, choroby skóry oraz gorączki niewiadomego pochodzenia).

Kolejne badania, przeprowadzone przez specjalistów medycyny podróży w Europie Zachodniej wykazały, że na 100 tysięcy turystów z krajów wysoko rozwiniętych udających się do krajów Trzeciego Świata na okres 1 miesiąca: u 50 tysięcy podróżnych rozwinie się problem zdrowotny, zazwyczaj o niewielkim nasileniu, 8 tysięcy osób będzie szukało pomocy u lekarza, 5 tysięcy osób będzie się czuło na tyle źle, że swój pobyt spędzi w łóżku, 1100 osób będzie niezdolnych do pracy bezpośrednio po powrocie z podróży, 300 osób będzie hospitalizowanych podczas pobytu za granicą lub po powrocie do kraju, 50 osób będzie ewakuowanych medycznie do kraju, 1 osoba umrze z powodu choroby lub obrażeń ciała. Turyści, podróżujący zawodowo, osoby odwiedzające rodzinę lub znajomych, osoby uczące się, personel wojskowy, wszyscy są narażeni na zachorowania podczas pobytu w rejonach charakteryzujących się uciążliwymi warunkami klimatycznymi i niskimi standardami sanitarnymi. Medycyna podróży jest jedną z najmłodszych dyscyplin medycznych. Jej głównym celem jest wprowadzenie takich działań profilaktyczno-leczniczych, które będą zapobiegać zachorowaniom i dalszemu rozwojowi schorzeń powstałych podczas wyjazdów do różnych zakątków świata. Ponieważ liczba podróżujących stale rośnie, rozpowszechnienie wiedzy na temat istniejących zagrożeń w rejonach turystycznych destynacji, a także wdrażanie profilaktyki zdrowotnej, mogącej zapobiec występowaniu problemów zdrowotnych, staje się koniecznością.

Poniżej zostały przedstawione porady praktyczne, przedstawiające propozycje właściwych działań i zachowań przed wyjazdem, w trakcie pobytu oraz po powrocie z podróży.

Przygotowania do wyjazdu

Przed wyruszeniem w podróż, szczególnie do strefy klimatu gorącego i miejsc charakteryzujących się niskim poziomem sanitarnohigienicznym, niezbędne jest podjęcie odpowiednich działań mających na celu ograniczenie ryzyka wystąpienia nieprzewidzianych problemów zdrowotnych. Istotna jest zwłaszcza ocena stanu zdrowia osób podróżujących, przyjęcie obowiązkowych lub zalecanych szczepień ochronnych, informacja o konieczności zastosowania chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej, występowaniu chorób endemicznych w rejonach planowanego pobytu, doborze leków dla osób przewlekle chorych lub środków farmaceutycznych do apteczki przeznaczonej do wykorzystywania we własnym zakresie podczas wyjazdu. Wszystkie informacje tego typu należy uzyskać w ramach porady lekarskiej w placówkach służby zdrowia mających doświadczenie w zakresie medycyny podróży, unikać natomiast szeroko rozpowszechnionego poradnictwa medycznego na forach internetowych, gdzie podróżnicy, niemający wykształcenia medycznego, próbują udzielać cennych wskazówek w stylu: przejechałem Afrykę bez leków i szczepień, nic mi się nie stało, więc i wam na pewno nic się nie stanie. Osoby wybierające się na wycieczki organizowane przez biura podróży powinny otrzymać od organizatora podstawowe informacje na temat zagrożeń zdrowotnych występujących w rejonie planowanego pobytu. Biuro będące organizatorem podróży jest do tego zobowiązane prawnie (art. 13 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych). Mimo to, jak pokazuje praktyka, podróżni w poszukiwaniu informacji medycznych są zazwyczaj zdani wyłącznie na siebie.

 

1. Porada lekarska

Wizyta w gabinecie medycyny podróży, u lekarza, który na co dzień zajmuje się epidemiologią i medycyną tropikalną oraz czynnie bierze udział w ruchu globtroterskim, regularnie podróżując po świecie, gwarantuje wysoki poziom porady, opartej na wiedzy i własnym doświadczeniu, wyniesionym z praktyki, a nie ze środków masowego przekazu. Udając się do lekarza specjalizującego się w medycynie podróży należy mieć podstawową wiedzę na temat tego, co, gdzie i kiedy chcemy zobaczyć i przeżyć. Niestety, pacjent często nie jest przygotowany do rozmowy, wychodząc z założenia, że takie informacje nie mają znaczenia, chce tylko otrzymać tabletki i przyjąć szczepionki po to, żeby być zdrowym. W gabinecie dowiaduje się jednak, że każda informacja ma znaczenie.

Tak więc, aby lekarz zaproponował optymalną profilaktykę zdrowotną i zabezpieczenie medyczne planowanego wyjazdu, musi znać odpowiedzi na pytania dotyczące:
• trasy podróży (kraj, region świata, strefy klimatyczne),
• długości jej trwania (krótkie wakacyjne pobyty, długie wyprawy lub wyjazdy w celu podjęcia pracy lub nauki),
• planowanego terminu wyjazdu i powrotu,
• charakteru wyjazdu (zawodowy, turystyczny),
• rodzaju zakwaterowania (komfortowe hotele, nisko budżetowe hostele),
• rodzaju wypoczynku i/lub turystyki aktywnej (plażowanie, nurkowanie, wspinaczka wysokogórska, przeprawa przez dżunglę lub pustynię, eksploracja jaskiń),
• poprzednio wykonanych szczepień podstawowych, uzupełniających i przypominających oraz przyjętej chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej,
• alergii na leki, białko jaja kurzego (składnik szczepionek), innych alergii,
• przewlekłych chorób i leków stale stosowanych,
• aktualnych zachorowań,
• nosicielstwa chorób zakaźnych (HIV, HBV, HCV),
• zaburzeń odporności,
• ciąży.

Reasumując, każda osoba wybierająca się w podróż w rejony o odmiennych warunkach klimatycznych i niskich standardach sanitarnych, z planowaną turystyką aktywną (morze, góry, dżungla, pustynia, jaskinie), mająca przewlekłe problemy zdrowotne, będąca w ciąży, podróżująca z małymi dziećmi, powinna zgłosić się po poradę dotyczącą profilaktyki zdrowotnej realizowanej przed planowanym wyjazdem, podczas pobytu i po powrocie z podróży. Na wizytę w gabinecie medycyny podróży powinny zdecydować się wszystkie osoby, które wiedzę na temat obowiązkowych i zalecanych szczepień, chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej, doboru leków do apteczki chcą czerpać od specjalistów służby zdrowia, a nie amatorów z forów internetowych, udzielających porad często niemających związku z obowiązującymi standardami profilaktyki i leczenia.

2. Szczepienia obowiązkowe i zalecane

Szczepienia ochronne należy wykonać na 4-6 tygodni przed planowaną podróżą, tak, aby mieć czas na przyjęcie wszystkich niezbędnych dawek, a tym samym uzyskanie wymaganego efektu ochronnego. Nawet jeśli do wyjazdu pozostało mniej niż 4 tygodnie, należy skontaktować się z lekarzem w celu uzyskania informacji na temat możliwości wykonania szczepień. Długoterminowi podróżni, wyjeżdżający w celu podjęcia pracy lub nauki mogą potrzebować określonych wakcynacji wymaganych przez pracodawcę lub uczelnię. Przed wyjazdem zaleca się sprawdzenie kalendarza szczepień. W przypadku przyjęcia w przeszłości szczepień podstawowych przeciwko określonym chorobom zakaźnym należy poddać się szczepieniom przypominającym.

Szczepienia obowiązkowe i zalecane w ruchu turystycznym

Nazwa choroby Zalecenia
Żółta gorączka szczepienie obowiązkowe w przypadku wyjazdu w rejony endemicznego występowania choroby (Afryka, Ameryka Południowa). Przy szczepieniu przeciwko żółtej gorączce wydawane jest Międzynarodowe Świadectwo Szczepień (International Certificate of Vaccination) z wpisem dokumentującym przyjętą dawkę szczepionki
Choroba meningokokowa szczepienie w przypadku ryzyka kontaktu z osobą zakażoną: droga kropelkowa, kontakt pośredni lub bezpośredni; szczepienie w przypadku wyjazdu w regiony endemicznego występowania choroby (jest szczepieniem obowiązkowym dla osób udających się do Arabii Saudyjskiej na pielgrzymkę do Mekki)
Błonica szczepienie w przypadku ryzyka kontaktu z osobą zakażoną: droga kropelkowa lub kontakt bezpośredni
Tężec szczepienie w przypadku ryzyka kontaktu z zakażoną ziemią
Krztusiec szczepienie w przypadku ryzyka kontaktu z osobą zakażoną: droga kropelkowa lub kontakt bezpośredni
Wirusowe zapalenie wątroby szczepienie w przypadku ryzyka spożycia zakażonej wody i/lub żywności
Wirusowe zapalenie wątroby
typu B
szczepienie w przypadku ryzyka interwencji chirurgicznych, iniekcji, kontaktu z zakażoną krwią, kontaktów seksualnych
Dur brzuszny szczepienie w przypadku ryzyka spożycia zakażonej wody i/lub żywności
Cholera szczepienie w przypadku ryzyka spożycia zakażonej wody i/lub żywności
Poliomyelitis szczepienie w przypadku ryzyka kontaktu z osobą zakażoną: droga fekalno-oralna
Wścieklizna szczepienie w przypadku ryzyka pogryzienia przez chore zwierzęta, np. psy, koty, lisy
Japońskie zapalenie mózgu szczepienie w przypadku wyjazdu w regiony endemicznego występowania choroby
Kleszczowe zapalenie mózgu szczepienie w przypadku wyjazdu w regiony endemicznego występowania choroby

Uwaga: Wyżej wymienione szczepienia stosuje się u zdrowych, dorosłych osób. U podróżujących chorujących na schorzenia przewlekłe, kobiet w ciąży i dzieci szczepienia dobiera się indywidualnie, w zależności od występujących przeciwwskazań zdrowotnych

3. Chemioprofilaktyka przeciwmalaryczna

Przed wyjazdem w rejon endemicznego występowania malarii zaleca się wizytę u lekarza w celu uzyskania porady w zakresie chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej oraz profilaktyki przeciw ukąszeniom owadów. Działania prewencyjne obejmują:
• regularne przyjmowanie leku przeciwmalarycznego: atovaquone/proguanil, doksycyklina, meflochina lub chlorochina,
• stosowanie indywidualnych środków ochrony osobistej: moskitiera, repelenty (z zawartością 30-50% DEET – N,N-diethyl-meta-toluamide), noszenie odpowiedniego ubrania (długie nogawki spodni i rękawy koszul),
• unikanie przebywania w terenie otwartym od zmierzchu do świtu (w okresie największej aktywności komarów), szczególnie w okolicy stojących zbiorników wodnych (stawy, jeziora)
• stosowanie w pomieszczeniach zamkniętych klimatyzacji oraz siatek na oknach i kratkach wentylacyjnych.

Zgodnie z zaleceniami Centers of Disease Control and Prevention oraz World Health Organization w rejonie endemicznego występowania malarii stosuje się jeden z niżej wymienionych leków w ramach chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej:
1. atovaquone/proguanil – 1 tabl. (250 mg/100 mg) dziennie w czasie posiłku, o tej samej porze dnia, rozpoczynając 1-2 dni przed wyjazdem w rejon malaryczny, kontynuując w trakcie pobytu oraz przez 7 dni po powrocie. Daje najmniej objawów niepożądanych spośród zalecanych leków przeciwmalarycznych (zaburzenia żołądkowo-jelitowe, wysypka alergiczna, bóle głowy).
2. doksycyklina – 1 kaps. lub tabl. (100 mg) dziennie w czasie posiłku, o tej samej porze dnia, rozpoczynając 1-2 dni przed wyjazdem w rejon malaryczny, kontynuując w trakcie pobytu oraz przez 28 dni po powrocie. Ujemną stroną leku są liczne objawy niepożądane: nudności, wymioty, drożdżyca jamy ustnej, drożdżyca pochwy, hepatotoksyczność, nadwrażliwość na światło słoneczne, fotodermatozy.
3. meflochina – 1 tabl. (250 mg) raz w tygodniu w czasie posiłku, zawsze tego samego dnia, rozpoczynając 1-2 tygodnie przed wyjazdem w rejon malaryczny, kontynuując w trakcie pobytu oraz przez 4 tygodnie po powrocie. Ze względu na działania niepożądane dotyczące zaburzeń neuropsychiatrycznych, lek jest przeciwwskazany do stosowania w niektórych grupach zawodowych, np. wśród personelu lotniczego.
4. chlorochina – 2 tabl. (500 mg) raz w tygodniu w czasie posiłku, zawsze tego samego dnia, rozpoczynając 1-2 tygodnie przed wyjazdem w rejon malaryczny, kontynuując w trakcie pobytu oraz przez 4 tygodnie po powrocie. Ze względu na coraz powszechniej występującą na świecie oporność zarodźców malarii na chlorochinę, lek jest skuteczny w chemioprofilaktyce choroby tylko w niektórych regionach świata (m.in. Ameryka Środkowa, Afryka Północna, niektóre kraje Bliskiego Wschodu), co w konsekwencji w znaczący sposób ogranicza jego stosowanie.

4. Apteczka podróżna

Przed planowaną podróżą należy zaopatrzyć się w najbardziej istotne produkty profilaktyczne i lecznicze oraz dokumenty, które zapewnią nam podstawowy poziom bezpieczeństwa. Należą do nich przede wszystkim:
• zapas leków przyjmowanych codziennie z powodu chorób przewlekłych lub antykoncepcji na cały okres pobytu (przewozimy je w bagażu osobistym w oryginalnych opakowaniach, na wypadek wnikliwej kontroli służb granicznych),
• w przypadku leków w postaci płynnej (zawiesiny, syropy) lub kosmetyków trzeba pamiętać o przepisach obowiązujących na lotniskach, dotyczących przewożenia w samolotach płynów (pojemniki o pojemności powyżej 100 ml przewozić w bagażu zasadniczym, pojemniki do 100 ml – w bagażu podręcznym, schowane w foliowy worek z zamknięciem); apteczkę powinno przewozić się ze względów bezpieczeństwa (kradzieże) w bagażu podręcznym. Powinny się w niej znaleźć:
• lek przeciwmalaryczny,
• repelent przeciw owadom,
• lek przeciwbiegunkowy,
• lek przeciwbólowy, przeciwgorączkowy,
• lek przeciwalergiczny,
• antybiotyk,
• środki dezynfekcyjne do odkażania skóry,
• krople do oczu i uszu,
• środki opatrunkowe,
• zapasowa para okularów korekcyjnych lub soczewek kontaktowych (osoby z wadą wzroku),
• okulary przeciwsłoneczne,
• krem z filtrem przeciwsłonecznym,
• polisa ubezpieczeniowa (ubezpieczenie kosztów leczenia, transportu, następstw nieszczęśliwych wypadków),
• kserokopia paszportu,
• zdjęcia paszportowe do kolejnych wiz,
• Międzynarodowe Świadectwo Szczepień, tzw. żółta książeczka.

Skład apteczki podróżnej powinien być dostosowany indywidualnie do potrzeb i wymagań zdrowotnych podróżującego, długości planowanego wyjazdu oraz zagrożeń zdrowotnych występujących w miejscach docelowego pobytu. Leki powinny zostać zakupione w Polsce lub w innym rozwiniętym cywilizacyjnie i gospodarczo kraju. Badania leków wyprodukowanych w krajach Trzeciego Świata, np. w Azji Południowo-Wschodniej, w wielu przypadkach wykazały w preparatach znikomy udział substancji czynnych, a w związku z tym niewielką bądź żadną wartość leczniczą produktu sprzedawanego jako farmaceutyk. Wśród polskich globtroterów popularne jest kupowanie na lokalnym rynku państw afrykańskich i azjatyckich produktów farmaceutycznych miejscowej produkcji stosowanych w chemioprofilaktyce przeciwmalarycznej, chorobach biegunkowych, stanach gorączkowych, z przeświadczeniem, że zrobiło się „dobry interes” kupując lek po wielokrotnie niższej cenie. Niestety, z ww. lekami jest tak, jak z kupowaniem azjatyckich zegarków będących kopiami światowych marek. Chodzą zazwyczaj bardzo krótko. Potem trzeba kupić następny. Niestety, zdrowia po raz kolejny kupić się nie da. Przed przyjęciem leku należy bezwzględnie zaznajomić się z przeciwwskazaniami do jego stosowania, bądź interakcjami z innymi właśnie stosowanymi lekami, opisanymi w ulotce dla pacjenta. Warto również zanotować nazwy międzynarodowe przyjmowanych leków zabieranych w podróż, na okoliczność, gdy zgubimy apteczkę lub skończą się zabrane produkty lecznicze i trzeba dokonać zakupu ich odpowiedników.

Przykładowa apteczka podróżna powinna zawierać następujące artykuły:
I. Środki odkażające, przyspieszające gojenie się ran:
• Peroxygel 3% (woda utleniona w żelu),
• Polseptol (jodyna w maści),
• Tribiotic (maść z antybiotykiem w saszetkach),
• Leko (chusteczki nasączone spirytusem w saszetkach).
II. Inne środki do stosowania zewnętrznego:
• Altacet żel (stłuczenia, obrzęki pourazowe),
• Alantan, Linomag, Bepanthen (maści chroniące przed niekorzystnymi warunkami atmosferycznymi, wysuszeniem skóry),
• kremy z filtrem UV (SPF 15-50 wodoodporne),
• pomadka ochronna do ust z filtrem UV,
• Argosulfan, Dermazin krem lub Panthenol aerozol (leczenie oparzeń skóry),
• Alantan zasypka, Daktarin puder (profilaktyka i leczenie grzybicy skóry),
• repelenty w kremie lub aerozolu odstraszające owady (z zawartością 30-50% DEET),
• Fenistil żel (działanie przeciwświądowe w stanach zapalnych po ukąszeniu owadow).
III. Materiały opatrunkowe:
• gaza wyjałowiona 1m2,
• kompresy jałowe z gazy 9x9cm, 5x5cm,
• plastry z opatrunkiem w różnych rozmiarach,
• przylepiec hipoalergiczny bez opatrunku,
• opaska dziana (bandaż) szer. 5cm, 10cm,
• Steri-Strip (łączenie powierzchownych ran).
IV. Materiały usztywniające:
• bandaż elastyczny szer. 10cm z zapinkami,
• opaska usztywniająca na duże stawy (kolanowy, skokowy, łokciowy).
V. Leki do stosowania wewnętrznego:
• leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe: Paracetamol, Pyralgin, Aspiryna tabl. (gorączka, zapalenie dróg oddechowych), Ketonal forte tabl. (pourazowe i spoczynkowe bóle kostno-stawowe), No-Spa tabl. (bóle brzucha, bóle menstruacyjne).
• biegunka, ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy: Xifaxan tabl., Cipropol tabl., Loperamid tabl.,
• zapalenie dróg oddechowych: antybiotyk tabl./kaps. (Amoksiklav, Azitrox, Doksycyklina),leki przeciwkaszlowe tabl./drag. (Thiocodin, Tussipect), zapalenie gardła, tabletki do ssania (Cholinex, Neo-Angin).
• alergia kontaktowa, wziewna, pokarmowa (Claritine, Zyrtec tabl.).
• zasłabnięcie, omdlenie (Glucardiamid tabl. do ssania).
VI. Inne:
• nożyczki, scyzoryk,
• pęseta (wyjmowanie ciała obcego, np. drzazgi),
• rękawiczki lateksowe (opatrywanie ran),
• folia ratownicza NRC,
• zapasowa para okularów korekcyjnych, soczewek kontaktowych,
• zapas leków stosowanych w chorobach przewlekłych.

5. Ubezpieczenie

Poza częścią krajów europejskich, z którymi Polska ma podpisane umowy o bezpłatnej opiece zdrowotnej (osoba ubezpieczona w Narodowym Funduszu Zdrowia w Polsce powinna zaopatrzyć się w Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego przed planowanym wyjazdem do krajów Unii Europejskiej, Islandii, Norwegii, Lichtensteinu lub Szwajcarii), leczenie za granicą jest zazwyczaj kosztowne. W związku z powyższym zalecane jest wykupienie polisy ubezpieczeniowej dotyczącej ubezpieczenia kosztów leczenia z jednoczesnym podjęciem decyzji co do wariantu ubezpieczenia, który może być podstawowy lub rozszerzony. W wariancie podstawowym, mającym bardzo ograniczony zakres, występują liczne wyłączenia, które nie obejmują np. leczenia zachorowań na choroby tropikalne, leczenia obrażeń ciała doznanych w wyniku uprawiania sportów ekstremalnych. Jeżeli wybieramy się w podróż do krajów, w których opieka zdrowotna stoi na bardzo niskim poziomie, zalecane jest wykupienie ubezpieczenia kosztów transportu i repatriacji. W przypadku turystyki ekstremalnej, np. wspinaczki wysokogórskiej należy rozważyć wykupienie ubezpieczenia kosztów ratownictwa, które nie zawiera się w NNW (ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków). Kolejną kwestią, którą często się bagatelizuje jest ubezpieczenie bagażu, którego utrata może być finansowo bardzo dotkliwa.

Profilaktyka zdrowotna w podróży

Wybierając się w podróż, szczególnie w regiony świata charakteryzujące się niskimi standardami sanitarnymi, gdzie powszechne jest występowanie endemicznych chorób zakaźnych i pasożytniczych, należy stosować się do kardynalnych zasad, które powinny być respektowane na każdym kroku. Należą do nich:
1. Ochrona przed ukąszeniami owadów:
• stosowanie repelentów,
• stosowanie moskitiery,
• właściwe noszenie ubrania (długie nogawki spodni i rękawy koszul),
• unikanie przebywania w terenie otwartym od zmierzchu do świtu,
• stosowanie w zamkniętych pomieszczeniach klimatyzacji oraz siatek na oknach i na kratkach wentylacyjnych.
2. Środki ostrożności przed pogryzieniem przez zwierzęta:
• unikanie kontaktów z lokalnymi zwierzętami, zarówno domowymi (psy, koty), jak i dzikimi (np. lisy) – nie dotykamy ani nie karmimy zwierząt!
• w przypadku pogryzienia lub zadrapania przez zwierzę należy jak najszybciej przemyć ranę wodą z mydłem i skierować się niezwłocznie po pomoc do placówki służby zdrowia (szczepienie poekspozycyjne przeciw wściekliźnie).
3. Higiena wody, żywności i żywienia:
• mycie rąk wodą z mydłem przed jedzeniem (jeśli woda i mydło nie są dostępne, stosować żele, chusteczki ze środkiem dezynfekcyjnym),
• picie tylko butelkowanej lub przegotowanej wody,
• unikanie picia napojów z lodem niewiadomego pochodzenia,
• unikanie jedzenia żywności pochodzącej od ulicznych sprzedawców,
• unikanie konsumpcji produktów mlecznych, jeśli nie mamy pewności, czy były pasteryzowane.
4. Unikanie zachowań prowadzących do wypadków komunikacyjnych, które są główną przyczyną obrażeń ciała wśród podróżujących. Należy bezwzględnie:
• unikać picia alkoholu przed planowanym prowadzeniem pojazdu,
• zapinać pasy bezpieczeństwa
• stosować foteliki samochodowe dla dzieci,
• mieć założony kask podczas jazdy rowerem/motocyklem,
• unikać jazdy przepełnionymi autobusami lub mikrobusami,
• unikać jazdy po zmierzchu.
5. Inne działania profilaktyczne:
• ochrona przed chorobą wysokościową w wysokich górach (aklimatyzacja) i dużym nasłonecznieniem (kremy z filtrem przeciwsłonecznym),
• unikanie robienia tatuaży, przekłuwania uszu, pępka (piercing), iniekcji niesterylnymi igłami (zagrożenie zakażeniem HIV, HBV, HCV),
• stosować prezerwatywy podczas przygodnych kontaktów seksualnych (choroby przenoszone drogą płciową),
• unikać chodzenia boso po ziemi w miejscach, gdzie istnieje ryzyko defekacji lokalnych zwierząt (choroby pasożytnicze, np. skórna larwa wędrująca/ ancylostomoza, nekatoroza),
• dbać o higienę stóp, pach i pachwin unikając podrażnień naskórka (grzybice),
• dbać o higienę jamy ustnej (mycie zębów co najmniej trzy razy dziennie przy użyciu wody butelkowanej lub przegotowanej).

Przebywanie w rejonach o odmiennych warunkach środowiskowych, zwłaszcza w strefie klimatu gorącego, wymaga od podróżnych podstawowej wiedzy na temat profilaktyki zdrowotnej w zakresie przystosowania organizmu do nowych warunków otoczenia (aklimatyzacji), przestrzegania higieny osobistej jak również higieny ubioru, zakwaterowania, żywności i żywienia. Poniżej zostały przedstawione podstawowe informacje na temat odpowiednich działań prewencyjnych, mogących zapobiec powstawaniu czy też dalszemu rozwijaniu się problemów zdrowotnych w uciążliwych warunkach klimatycznych i sanitarnych.

1. Aklimatyzacja

Warunki środowiskowe w klimacie gorącym, w rejonach o niskich standardach sanitarnych, różnią się w znaczący sposób od tych, z którymi spotykamy się na co dzień w krajach rozwiniętych strefy klimatu umiarkowanego. Osoba przybywająca do nowego środowiska przechodzi okres aklimatyzacji, podczas którego musi zaadaptować się do odmiennych warunków otoczenia. W tym czasie organizm dostosowuje się przede wszystkim do nowych warunków klimatycznych, głównie za sprawą adaptacji układu krążenia, oddychania i układu moczowego. Do niskich standardów sanitarnych, odmiennej kuchni (żywność i żywienie) adaptuje się również układ pokarmowy. Należy pamiętać, że okres adaptacyjny u niektórych podróżujących może przebiegać dłużej, zwłaszcza u osób starszych i otyłych. W związku z dużą utratą wody i elektrolitów drogą parowania i wydalania potu (w okresie adaptacyjnym u osób nie zaaklimatyzowanych pot zawiera 2-3 razy więcej soli niż u osób zaaklimatyzowanych) mogą wystąpić zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, które prowadzą do urazów cieplnych, takich jak udar cieplny, wyczerpanie cieplne, kurcze mięśniowe. Wobec powyższego, podczas aklimatyzacji należy pić wodę mineralną, napoje izotoniczne, w ilości co najmniej 3-4 litrów na dobę. W okresie adaptacyjnym organizm musi przestawić swój zegar fizjologiczny, niezbędne jest więc dostosowanie zakresu wykonywanych czynności i rozkładu dnia do nowej sytuacji środowiskowej. Przy wysokiej temperaturze i wilgotności powietrza wykonywanie czynności związanych z dużym wysiłkiem (praca fizyczna, uprawianie sportu) należy rozpoczynać wcześnie rano, przerywać w czasie największej ekspozycji słonecznej i wysokich temperatur, a następnie kontynuować w godzinach popołudniowych. Bardzo ważny jest racjonalny wypoczynek, zapewniający zachowanie pełnej sprawności psychofizycznej. Regularny sen, co najmniej 7 godzin na dobę, odpoczynek w najgorętszej porze dnia oraz unikanie nadmiernego wysiłku w pierwszych dniach pobytu to podstawowe działania profilaktyczne w nowych warunkach środowiskowych.

2. Higiena osobista

W odmiennych warunkach klimatycznych i sanitarnych niezmiernie ważne jest przestrzeganie podstawowych zasad higieny osobistej. Bielizna musi być zmieniana codziennie, prana na bieżąco. Należy dbać o czystość ciała, stosując co najmniej raz dziennie kąpiel pod prysznicem (dokładnie wycierać skórę po kąpieli, ze szczególnym uwzględnieniem pach, pachwin, przestrzeni międzypalcowych stóp). Z kąpieli morskich korzystać tylko w miejscach do tego wyznaczonych, z dala od ujść ścieków, obecności niebezpiecznej fauny. Nosić specjalne obuwie do kąpieli, zarówno w wodzie (ochrona przed jeżowcami) jak i na plaży (ochrona przed odchodami zwierząt i zarażeniem chorobami pasożytniczymi). Unikać kąpieli w zanieczyszczonych zbiornikach wody słodkiej, szczególnie na kontynencie afrykańskim i azjatyckim (zagrożenie schistosomatozą). Bardzo duże znaczenie ma higiena jamy ustnej, bowiem w strefie klimatu gorącego próchnica zębów rozwija się znacznie łatwiej i szybciej. Stąd też należy myć zęby co najmniej trzy razy dziennie (po każdym z podstawowych posiłków) wodą wolną od drobnoustrojów chorobotwórczych (najlepiej wodą butelkowaną). Istotna jest właściwa pielęgnacja skóry. Ważną rolę odgrywają tu środki kosmetyczne, które powinny chronić skórę przed nadmiernym wysuszeniem odkrytych części ciała, jak również chronić przed wzmożoną wilgotnością miejsca intymne i fałdy skórne. Niezwykle istotne jest zachowanie prawidłowego płaszcza lipidowego skóry oraz sprawna praca gruczołów łojowych i potowych, które mają decydujący wpływ na parowanie potu, nieodzownego czynnika aktywnej termoregulacji. Skóra powinna być chroniona przed promieniowaniem słonecznym i cieplnym. Z kąpieli słonecznych (opalanie) należy korzystać w sposób racjonalny i przemyślany (pierwszego dnia ekspozycja słoneczna nie powinna być dłuższa niż 20-30 minut). Nigdy nie należy rozpoczynać opalania w godzinach południowych, kiedy istnieje największe ryzyko oparzeń skóry. Niezbędne jest używanie kremów z filtrem przeciwsłonecznym o odpowiednim współczynniku protekcji, uzależnionym od typu skóry i intensywności nasłonecznienia (SPF 15-50).

3. Ubiór

Podczas podróży bardzo ważne jest używanie odzieży dostosowanej do lokalnych warunków klimatycznych oraz miejscowych zwyczajów. W krajach strefy klimatu gorącego należy nosić odzież nieutrudniającą parowania potu (unikać materiałów z tworzyw sztucznych). Nie dopuszczać do nadmiernego pocenia się ciała, nie korzystać ze wspólnych ręczników i ubrań. W górzystych krajach interioru, gdzie zimy i noce bywają chłodne, niezbędna jest ciepła odzież, najlepiej wełniana. W warunkach silnego nasłonecznienia konieczne jest używanie nakrycia głowy. Noszone obuwie musi być wygodne, najlepiej wysokie, stabilizujące staw skokowo-goleniowy, na grubej podeszwie. Ma to swoje uzasadnienie również w profilaktyce ukąszeń stawonogów i gadów.

4. Zakwaterowanie

Standard zakwaterowania należy dostosować do istniejących potrzeb. Pomieszczenie mieszkalne powinno być zaopatrzone w klimatyzator lub co najmniej wentylator. Niezbędny jest stały dostęp wody pitnej (najlepiej butelkowanej) oraz wody dla potrzeb sanitarnych i gospodarczych. Źródło zaopatrzenia w wodę musi być zabezpieczone przed dostępem gryzoni i owadów. Miejsce zakwaterowania powinno posiadać łazienkę lub co najmniej pomieszczenie z prysznicem, z którego można korzystać bez ograniczeń. Należy zwrócić uwagę na okna w pomieszczeniach mieszkalnych, które powinny być zaopatrzone w szczelne siatki przeciwko owadom, natomiast otwory wentylacyjne i okna znajdujące się tuż przy powierzchni ziemi muszą mieć założone na stałe siatki przeciw gryzoniom, owadom i gadom. Istotne jest klimatyzowanie pomieszczenia mieszkalnego, które obniża nie tylko temperaturę, ale i wilgotność powietrza. Klimatyzator nie powinien być jednak ustawiony na zbyt niską temperaturę, strumień powietrza nie powinien być również skierowany bezpośrednio na osobę (obniżanie temperatury poniżej 200C może być przyczyną problemów zdrowotnych, zwłaszcza nieżytów górnych dróg oddechowych). Należy pamiętać, że jednym z warunków utrzymania dobrego stanu zdrowia jest prawidłowy sen, a wiele osób podróżujących przez kilka stref czasowych cierpi na bezsenność. W krajach endemicznego występowania chorób transmisyjnych, łóżko w pomieszczeniu mieszkalnym powinno być szczelnie osłonięte moskitierą (zwrócić uwagę, czy w siatce nie ma dziur), podwiniętą pod materac. W miejscu zakwaterowania powinna być zachowana czystość, podłogi zmywane wodą z detergentem, szczególnie w pomieszczeniu kuchennym. Przy sprzątaniu należy zwrócić uwagę na obecność stawonogów, gryzoni i gadów, które mogą ukrywać się w trudno dostępnych miejscach.

5. Higiena wody, żywności i żywienia

Dzienne zaopatrzenie w wodę powinno być utrzymywane na poziomie 20 litrów na osobę do celów konsumpcyjnych (łącznie z przygotowywaniem posiłków) i 80-100 litrów do celów gospodarczych i sanitarnych (w tym higiena osobista). Woda z kranu powinna być filtrowana i odkażana poprzez chlorowanie w celu zapewnienia fizykochemicznych warunków rozkładu substancji ściekowych i eliminacji drobnoustrojów chorobotwórczych (niestety, nie wszystkie patogeny są niszczone przez chlorowanie, np. cysty pierwotniaków Giardia intestinalis czy oocysty Cryptosporidium parvum). Lód stosowany do schładzania napojów powinien być sporządzony wyłącznie z wody z kontrolowanego źródła, najlepiej gotowanej. Ujęcia wody powinny być zabezpieczone przed bezpośrednim kontaktem z nieczystościami. W strefie klimatu gorącego zapotrzebowanie kaloryczne ustroju jest mniejsze niż w klimacie umiarkowanym (jest ono uzależnione od takich czynników jak wiek, waga ciała, podstawowa i całkowita przemiany materii). Nadmierne spożywanie posiłków powoduje przegrzewanie ustroju, otyłość, często zaburzenia trawienia. Pożywienie musi zawierać wszystkie niezbędne składniki odżywcze. Produkty spożywcze powinny być odpowiednio przechowywane (lodówki, chłodnie). W klimacie gorącym należy spożywać więcej tłuszczów roślinnych (oliwa z oliwek). W jadłospisie należy uwzględnić odpowiednią podaż węglowodanów (ryż, kukurydza). Warzywa i owoce przed spożyciem powinny być opłukane, w miarę możliwości odkażone (rozcieńczony roztwór jodyny) i samodzielnie obrane. Unikać spożywania surowego mięsa i owoców morza. Istotny jest prawidłowy rozkład pożywienia w ciągu dnia. Pora obiadowa, przypadająca podczas największych upałów, nie sprzyja spożywaniu obfitych posiłków (powinny być lekkostrawne, niskokaloryczne). Jadłospis powinien być urozmaicony, obfitować w duże ilości owoców i warzyw. W klimacie tropikalnym należy unikać alkoholu i dużych ilości kawy, które mają działanie odwadniające. Pić niegazowane płyny butelkowane lub gotowane (z wyjątkiem soków z owoców, najlepiej przygotowywanych we własnym zakresie lub u sprzedawców, ale tylko w obecności kupującego). Spożywać mleko, jogurty tylko fabrycznie pakowane. Należy unikać bardzo zimnych produktów (lody, mrożone napoje), które mogą być przyczyną nieżytów górnych dróg oddechowych, a także posiłków zbyt gorących, które drażnią i uszkadzają błonę śluzową żołądka. Często myć ręce wodą z mydłem, zwłaszcza przed jedzeniem. Wszystkie posiłki zjadać w dniu ich przyrządzania. Szczególną uwagę zwrócić na higienę przygotowywania posiłków. W klimacie gorącym bardzo łatwo może dojść do powstania zatruć pokarmowych, głównie za sprawą niewłaściwie przygotowywanych i przechowywanych produktów żywnościowych (zwłaszcza garmażeryjnych). Istotnym elementem w zapobieganiu zatruciom pokarmowym jest ochrona produktów spożywczych przed ich zanieczyszczeniem przez wydaliny ludzi i zwierząt. Podczas wyjazdu w regiony charakteryzujące się niskimi standardami sanitarnymi należy stołować się w takich miejscach, w których już na pierwszy rzut oka widać, że przestrzeganie przepisów sanitarnohigienicznych i przeciwepidemicznych jest na porządku dziennym. Pozwoli to na uniknięcie problemów zdrowotnych, które mogą skutecznie zdezorganizować podróż.

Po powrocie z podróży

Szacuje się, że 15-70% turystów z krajów wysoko uprzemysłowionych, wracających z podróży do rejonów o odmiennych warunkach klimatycznych i sanitarnych, ma problemy zdrowotne bezpośrednio związane z zagranicznym pobytem. Zdecydowana większość podróżnych uskarża się na schorzenia o łagodnym nasileniu, a tylko 1-5% szuka pomocy w placówkach służby zdrowia. Większość problemów zdrowotnych ujawnia się podczas podróży, chociaż są również takie, których okres wylęgania trwa tygodnie, miesiące, a nawet lata. Dlatego tak ważne jest zwrócenie uwagi lekarzowi, do którego udajemy się na wizytę, na pobyt w krajach odmiennych środowiskowo, z których mogło dojść do zakażenia lub zarażenia oraz importowania przewlekłej biegunki, gorączki niewiadomego pochodzenia, czy niepoddających się leczeniu z do kraju patogenów będących przyczyną przewlekłej biegunki, gorączki niewiadomego pochodzenia, czy niepoddających się leczeniu zmian skórnych. Na wizytę pacjent powinien zgłosić się do lekarza specjalizującego się w diagnostyce i leczeniu chorób tropikalnych, zakaźnych i pasożytniczych, który będzie dysponował wymaganą wiedzą w procesie diagnostyczno-terapeutycznym.

Lekarz zbierający wywiad od pacjenta, który wrócił z podróży z objawami chorobowymi, powinien zwrócić uwagę na następujące zagadnienia:

  • przyjęcie szczepień ochronnych przed wyjazdem,
  • przyjęcie chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej przed wyjazdem, w trakcie pobytu i po powrocie,
  • stosowanie repelentów i moskitiery w trakcie pobytu,
  • występowanie chorób i przyjmowanie z tego powodu leków przed wyjazdem oraz w trakcie pobytu,
  • trasę podróży, odwiedzane kraje i regiony,
  • długość pobytu, 
  • standard zakwaterowania,
  • pobyt w miejscach dużych skupisk ludności,
  • uprawianie sportów ekstremalnych podczas podróży (wspinaczka wysokogórska, sporty wodne, nurkowanie, przeprawa przez dżunglę lub pustynię, eksploracja jaskiń),
  • konsumowanie żywności z lokalnego rynku (surowe mięso, owoce morza, niepasteryzowane produkty mleczne),
  • ukłucia/ukąszenia owadów (komary, muchówki, kleszcze) oraz innych przedstawicieli lokalnej fauny,
  • kontakty seksualne z ludnością miejscową lub innymi, przygodnie poznanymi podróżnymi, 
  • zabiegi chirurgiczne, przetaczanie krwi, iniekcje, tatuaże, piercing.

 

Do najczęstszych problemów zdrowotnych, z którymi powracają z podróży turyści należą przewlekłe biegunki (10%), zmiany skórne (8%), stany zapalne górnych dróg oddechowych (5-13%) i gorączki niewiadomego pochodzenia (3%). Analizy prowadzone przez GeoSentinel Surveillance Network wskazują na występowanie określonych zmian chorobowych w zależności od regionu świata. Problemy dermatologiczne są najczęściej notowane wśród turystów podróżujących na Karaiby, do Ameryki Środkowej i Południowej, choroby biegunkowe częściej występują u powracających z Azji Południowej i Południowo-Wschodniej, podczas gdy malaria dominuje u podróżnych odwiedzających kraje Afryki Subsaharyjskiej. 

W procesie diagnostycznym osób nie zgłaszających problemów zdrowotnych po powrocie z podróży, ale przebywających w rejonach o wysokim prawdopodobieństwie zachorowania na choroby infekcyjne lub inwazyjne, należy pamiętać o możliwości bezobjawowego nosicielstwa (szczególnie w odniesieniu do zarażeń pasożytniczych przewodu pokarmowego), które może utrzymywać się przez okres wielu tygodni a nawet miesięcy do czasu wystąpienia objawów chorobowych. Osoby zarażone pasożytami jelitowymi, takimi jak np. Ascaris lumbricoides (glista ludzka) czy Trichuris trichiura (włosogłówka), nie mając żadnych objawów, mogą być jednocześnie źródłem zarażenia dla otoczenia. W tym przypadku kluczowa jest wiarygodna diagnostyka parazytologiczna, w której „złotym standardem” jest kilkukrotne badanie kału kilkoma metodami (w tym zagęszczającymi) w mikroskopii świetlnej, a w przypadku konieczności różnicowania podobnych morfologicznie i mikroskopowo pasożytów jelitowych (Ancylostoma duodenale i Necator americanus, patogenna Entamoeba histolytica i niepatogenna Entamoeba dispar), wykonanie badania materiału genetycznego pasożytów metodami biologii molekularnej (PCR). Badaniem przydatnym w diagnostyce chorób pasożytniczych (także chorób alergicznych i stanów zapalnych dróg oddechowych) jest określenie eozynofilii, czyli zwiększonej liczby granulocytów kwasochłonnych (eozynofilii) we krwi. Za eozynofilię przyjmuje się zwiększenie liczby eozynofilii w rozmazie krwi powyżej 4% wszystkich leukocytów (krwinek białych). Eozynofilia zazwyczaj jest kojarzona z chorobami pasożytniczymi, takimi jak schistosomatoza, węgorczyca, glistnica, ancylostomoza, nekatoroza, włośnica, filariozy limfatyczne (wuchererioza), filariozy skórno-podskórne (loajoza, onchocerkoza), fascjoloza. Eozynofilia mająca związek z chorobami infekcyjnymi może występować w zakażeniu HIV, kokcydioidomykozie, aspergilozie, gruźlicy i kile.

Przewlekłe biegunki 

U podróżnych podczas pobytu w odmiennych warunkach środowiskowych dominują biegunki o ostrym przebiegu, głównie o etiologii bakteryjnej (Escherichia coli), rzadziej wirusowej (Norwalk, adeno- i rotawirusy) lub pasożytniczej (Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum), mające charakter utrzymujących się przez kilka dni tzw. biegunek podróżnych. Z kolei wśród osób szukających pomocy w placówkach służby zdrowia po powrocie z podróży przeważają biegunki przewlekłe (utrzymujące się przez okres ponad 2 tygodni), zazwyczaj o etiologii pasożytniczej, w których patogenami są najczęściej pierwotniaki (Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum). Diagnostyka w przypadku biegunek o prawdopodobnej etiologii bakteryjnej opiera się na klasycznych metodach mikrobiologicznych (hodowla), w biegunkach o etiologii wirusowej na metodach biologii molekularnej (PCR), natomiast w przypadku biegunek pasożytniczych (wywoływanych zarówno przez pierwotniaki, jak i helminty) podstawą są co najmniej trzykrotne badania kału w mikroskopii świetlnej, ze szczególnym uwzględnieniem metod zagęszczających, sedymentacji w rozpoznawaniu pierwotniaków oraz flotacji w diagnostyce helmintów. W procesie diagnostycznym przewlekłych biegunek należy uwzględnić różnicowanie ze schorzeniami o etiologii nieinfekcyjnej lub poinfekcyjnej. Należą do nich m. in. zespół złego wchłaniania oraz zespół jelita drażliwego. Zespół złego wchłaniania, powstający na skutek nieprawidłowości w trawieniu i wchłanianiu składników odżywczych z przewodu pokarmowego, występuje w przebiegu takich jednostek chorobowych jak celiakia (enteropatia z nadwrażliwości na gluten), mukowiscydoza, przewlekłe zapalenie lub rak trzustki, stan po resekcji żołądka, niedobory enzymatyczne (niedobór laktazy powodujący nietolerancję laktozy, niedobór sacharazy, izomaltazy - nietolerancja sacharozy, niedobór aldolazy - nietolerancja fruktozy). Zespół jelita drażliwego (ang. IBS, Irritable Bowel Syndrome) jest idiopatyczną, czynnościową chorobą przewodu pokarmowego o nie do końca poznanej etiologii, charakteryzującą się bólami i wzdęciami brzucha oraz zaburzeniami wypróżnień (biegunki lub zaparcia). 

Zmiany skórne

Do najczęstszych dermatoz występujących u podróżnych należą odczyny po ukłuciu owadów, wysypki alergiczne, powierzchowne obrażenia skóry (otarcia naskórka, pogryzienia zwierząt, oparzenia słoneczne, obrażenia po kontakcie ze zwierzętami morskimi, np. oparzenia meduz), piodermie (ropne zapalenia mieszków włosowych, czyraki, ropnie), grzybice. Często dzieli się je na zmiany skórne przebiegające bez gorączki, które dominują w obrazie klinicznym dermatoz oraz zmiany z towarzyszącą gorączką (wysypki w przebiegu dengi, chikungunyi oraz innych zakażeń wirusowych, wtórne zakażenia bakteryjne). Diagnostyka chorób skóry u powracających z podróży opiera się na określeniu rodzaju zmian chorobowych (plamy, grudki, krosty, pęcherzyki/pęcherze, guzki/guzy, nadżerki, owrzodzenia), lokalizacji zmian (skóra gładka, skóra owłosiona, pachy/pachwiny, zgięcia stawowe), czynnika etiologicznego (ukłucia owadów, pogryzienia, ekspozycja słoneczna) oraz objawów towarzyszących (świąd, ból, pieczenie, gorączka). Dominującymi zmianami skórnymi u podróżnych są odczyny alergiczne po ukłuciu owadów, którym często towarzyszy silny świąd, prowadzący do drapania skóry zmienionej (świadome podrażnienie skóry w celu złagodzenia uczucia świądu), a w konsekwencji do uszkodzenia naskórka, tworzenia nadżerek oraz wtórnych zakażeń bakteryjnych. Piodermie (choroby ropne) mogą występować pierwotnie lub wtórnie. Ich najczęstszym czynnikiem chorobotwórczym są gronkowce (Staphylococcus aureus) i paciorkowce (Streptococcus pyogenes). Do bakteryjnego zakażenia skóry może dochodzić zarówno przez kontakt z chorymi i nosicielami, jak i w wyniku samozakażenia, związanego np. z kolonizacją jamy nosowo-gardłowej przez ziarenkowce gram-dodatnie. W trakcie pobytu w rejonach o niskich standardach sanitarnych oraz wysokiej temperaturze i wilgotności powietrza niezwykle istotne jest regularne utrzymywanie higieny osobistej. Należy pamiętać, że choroby ropne i grzybice skóry znacznie szybciej i częściej rozwijają się w trakcie pobytu w strefie klimatu gorącego, na co podstawowy wpływ ma wzmożone wydzielanie gruczołów potowych i łojowych. W tropiku podróżni stykają się ze znacznie większą liczbą wektorów chorób transmisyjnych przenoszonych przez owady, drogą zanieczyszczonej gleby i wody, niż w strefie klimatu umiarkowanego, co przekłada się na występowanie u osób podróżujących zmian chorobowych z komponentą dermatologiczną. W gabinetach medycyny podróży do najczęściej diagnozowanych dermatoz tropikalnych należą skórna larwa wędrująca, leiszmaniozy, muszyce, oraz wysypki skórne w przebiegu zakażeń wirusowych.

Stany zapalne dróg oddechowych

Dominują nieżyty górnych dróg oddechowych (przeziębienie, zapalenia gardła, migdałków podniebiennych, zatok obocznych nosa) o podobnym obrazie klinicznym do zmian chorobowych nie związanych z podróżą, występujących u pacjentów w strefie klimatu umiarkowanego. W przypadku zapaleń dolnych dróg oddechowych, np. zapalenia płuc, objawy kliniczne są znacznie bardziej nasilone (gorączka, ból w klatce piersiowej, kaszel, duszność) i zazwyczaj wymagają hospitalizacji pacjentów. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi stanów zapalnych układu oddechowego są patogeny wirusowe (wirusy grypy i paragrypy, rino-, adeno- i koronawirusy) oraz bakteryjne (Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Heamophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila). Patogeny charakterystyczne dla klimatu tropikalnego  rozpoznawane są rzadko. Masowe zachorowania podróżnych pod postacią infekcji układu oddechowego (zakażenia drogą kropelkową, drogą inhalacyjną) obserwowane są zazwyczaj podczas wycieczek grupowych, w hotelach, na pokładach samolotów, statków pasażerskich. Diagnostyka opiera się identyfikacji czynnika etiologicznego metodami biologii molekularnej (wirusy) oraz klasycznymi badaniami mikrobiologicznymi – posiew, hodowla (bakterie). Materiałem biologicznym do badań jest wymaz z gardła, nosa, plwocina, materiał bronchoskopowy, aspirat tchawiczy. Podstawowym badaniem obrazowym jest zdjęcie Rtg (klatki piersiowej, zatok obocznych nosa).

Gorączki niewiadomego pochodzenia

Są objawem rozmaitych, zazwyczaj pasożytniczych lub zakaźnych jednostek chorobowych. W jednym na trzy przypadki przyczyną stanów gorączkowych u podróżnych jest malaria, dlatego też postępowanie diagnostyczne powinno być ukierunkowane w pierwszej kolejności na zimnicę. Do innych chorób, przebiegających z utrzymującą się gorączką należą denga, WZW typu A, dur brzuszny, biegunki o etiologii bakteryjnej i riketsjozy. Stany gorączkowe mogą również wystąpić u turystów ze schorzeniami nie mającymi pochodzenia tropikalnego, np. choroby układu oddechowego lub moczowego. Mogą także współistnieć z chorobami i obrażeniami skóry (wysypka, ukąszenia i oparzenia). 

U turystów powracających z krajów tropikalnych i subtropikalnych mających niespecyficzne objawy chorobowe z dominującymi stanami gorączkowymi należy wykonać badania krwi w mikroskopii świetlnej (cienki rozmaz, gruba kropla), morfologię z rozmazem, AspAT, AlAT, badanie ogólne moczu, Rtg klatki piersiowej, badanie kału na obecność pasożytów jelitowych w mikroskopii świetlnej, testy ukierunkowane na określone jednostki chorobowe (np. zakażenie HIV), rozważyć również wykonanie posiewu krwi, moczu i kału.

 

Większość jednostek chorobowych ujawnia się w ciągu kilku tygodni po powrocie z podróży. Są jednak schorzenia, których okres wylęgania wynosi 6 i więcej miesięcy, dlatego tak ważne jest właściwe zebranie wywiadu przez lekarza konsultującego pacjenta (Tabela).
 

Okres wylęgania choroby Objawy Choroba
< 2 tygodni stany gorączkowe
z niespecyficznymi objawami
malaria, denga, ostre zakażenie HIV, kampylobakterioza, salmoneloza, szigeloza, trypanosomoza afrykańska, leptospiroza, dur brzuszny
< 2 tygodni gorączka + zaburzenia krzepliwości krwi choroba meningokokowa, leptospiroza, malaria, wirusowe gorączki krwotoczne
< 2 tygodni gorączka + objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego malaria, dur brzuszny, riketsjozy, choroba meningokokowa, wścieklizna, trypanosomoza afrykańska, poliomyelitis, zapalenie mózgu i/lub opon mózgowo-rdzeniowych
< 2 tygodni gorączka + objawy ze strony układu oddechowego grypa, legioneloza, gorączka Q, malaria
< 2 tygodni gorączka + zmiany skórne różyczka, ospa wietrzna, odra, opryszczka zwykła, denga, riketsjozy, dur brzuszny, zakażenie HIV
2-6 tygodni różnorodność objawów:
gorączka + objawy ze strony układu nerwowego, oddechowego lub zmiany skórne
malaria, gruźlica, WZW typu A, WZW typu B, ostre WZW typu C, WZW typu E, leiszmanioza, ostra schistosomatoza, ropień pełzakowy wątroby, leptospiroza, trypanosomoza afrykańska, trypanosomoza amerykańska, wirusowe gorączki krwotoczne, gorączka Q, odra, dur brzuszny
> 6 tygodni różnorodność objawów:
gorączka + objawy ze strony układu nerwowego, oddechowego lub zmiany skórne
malaria, gruźlica, WZW typu B, ostre WZW typu C, WZW typu E, leiszmanioza, wuchererioza, onchocerkoza, schistosomatoza, ropień pełzakowy wątroby, trypanosomoza afrykańska

Źródło: Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016

Stany gorączkowe rozpoczynające się ponad 3 tygodnie po powrocie z podróży z dużym prawdopodobieństwem wykluczają wirusowe gorączki krwotoczne, dengę i riketsjozy. Z kolei późne objawy chorobowe mogą sugerować leiszmaniozę skórną, skórno-śluzówkową lub trzewną, przewlekłą postać choroby Chagasa, przewlekłą postać brucelozy, malarię, czy schistosomatozę. Właściwe postawienie diagnozy i skuteczne leczenie jest w dużej mierze uzależnione od samego pacjenta. Jego obowiązkiem jest poinformowanie lekarza o wszystkich sytuacjach, które mogły mieć wpływ na zachorowanie, takich jak zaniechanie przyjmowania chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej (powinna być stosowana jeszcze przez 7 do 28 dni po powrocie z rejonu endemicznego), konsumowanie żywności z lokalnego rynku, przygodne kontakty seksualne, przyjęte iniekcje/kroplówki, pogryzienie przez zwierzęta, pokąsanie przez owady, doznane obrażenia ciała. Pominięcie lub zatajenie niektórych, czasami krępujących informacji może utrudnić podjęcie właściwego leczenia, na którym zależy przecież zarówno pacjentowi jak i lekarzowi.