Problemy okulistyczne w podróży


Podróżowanie we współczesnym świecie stało się zjawiskiem powszechnym. Podróżują dorośli i dzieci, osoby w podeszłym wieku oraz chorujący przewlekle. Wszystkie grupy podróżnych, w szczególności osoby starsze, charakteryzuje wysoki wskaźnik chorób oczu, od zaburzeń ostrości wzroku (krótkowzroczność, nadwzroczność, astygmatyzm, starczowzroczność) przez stany zapalne (zapalenie spojówek, zapalenie rogówki, zespół suchego oka), po zmiany degeneracyjne (zaćma), choroby przewlekłe (jaskra, zwyrodnienie plamki żółtej, retinopatia cukrzycowa) i urazy gałki ocznej.

Epidemiologia

Według danych WHO choroby narządu wzroku dotyczą ponad 280 milionów ludzi na świecie, spośród których 14% to osoby niewidome, a 86% uskarża się na schorzenia, głównie zaburzenia ostrości wzroku i stany zapalne. Do głównych przyczyn zaburzeń ostrości wzroku należą wady refrakcji (określane również niemiarowością oczu) oraz zaćma (zmętnienie soczewki). Najwyższe wskaźniki prewalencji zaburzeń wzroku notowane są w dwóch najludniejszych krajach świata, tj. w Chinach i Indiach. Istotnym czynnikiem mającym wpływ na wzrost zachorowań na choroby oczu jest starzenie się społeczeństwa. Ponad 80% ludności powyżej 60 rż. ma problemy okulistyczne, głównie zaburzenia ostrości wzroku (starczowzroczność).

W Polsce, według Głównego Urzędu Statystycznego (GUS), aż 50% dorosłych deklaruje używanie okularów lub szkieł kontaktowych w celu korekty wad refrakcji do dali lub bliży (w grupie wiekowej 50–59 lat wskaźnik ten wzrasta do 76%, a w grupie powyżej 60 lat – powyżej 80%). Wśród dzieci do 15 rż. zaburzenia ostrości wzroku występują u 50% chłopców i ponad 60% dziewczynek. Najczęstszymi chorobami przewlekłymi oczu w populacji polskiej są zaćma, jaskra, zwyrodnienie plamki żółtej oraz retinopatia cukrzycowa. Na zaćmę choruje ponad 800 tysięcy Polaków, w szczególności osoby powyżej 60 rż. (w 2020 r. liczba chorujących przekroczy 1 mln). Zmętnienie soczewki częściej występuje u kobiet (70% przypadków). Na jaskrę choruje ponad 450 tysięcy Polaków, z tendencją wzrostową u osób w podeszłym wieku, częściej u kobiet (około 70%). W 2035 r. liczba chorujących na jaskrę przekroczy 600 tysięcy osób. Na zwyrodnienie plamki żółtej (AMD) choruje aż 1,9 mln Polaków, w tym ponad 130 tysięcy na postać wysiękową prowadzącą do utraty wzroku (ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem). Czynnikami ryzyka rozwoju AMD są: nikotynizm, nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom cholesterolu oraz otyłość. Jedną z najczęstszych chorób przewlekłych w Polsce jest cukrzyca, na którą choruje ponad 2 mln ludzi. W przebiegu przewlekłej hiperglikemii dochodzi do powikłań w obrębie narządu wzroku pod postacią retinopatii cukrzycowej występującej po 20 latach trwania choroby u 90% diabetyków z cukrzycą typu 1 i ponad 60% z cukrzycą typu 2 (retinopatia cukrzycowa jest główną przyczyną utraty wzroku u osób powyżej 65 r.ż.), a także cukrzycowego obrzęku plamki żółtej. Według GUS, 35% spośród 4,9 mln osób niepełnosprawnych w Polsce posiada stopień niepełnosprawności z powodu obrażeń lub chorób narządu wzroku (ponad 60 tysięcy Polaków powyżej 15 rż. jest niewidomych lub niedowidzących). Istotnym problemem jest często podstępny rozwój przewlekłych zmian chorobowych oczu, na co negatywnie wpływa fakt, że przesiewowe badania okulistyczne nie są powszechne w polskiej populacji (co trzeci Polak nigdy nie był u okulisty). Przy tak dużej liczbie osób z chorobami narządu wzroku w populacji ogólnej, problemy okulistyczne w podróży są spotykane stosunkowo często, zwłaszcza, jeśli na schorzenia przewlekłe nakładają się ostre stany zapalne.

Obraz kliniczny

Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób ICD-10 chorobom oka i przydatków oka odpowiada 11 grup klasyfikacyjnych: zaburzenia powiek, narządu łzowego i oczodołu; zaburzenia spojówek; zaburzenia twardówki, rogówki, tęczówki i ciała rzęskowego; zaburzenia soczewki; zaburzenia błony naczyniowej i siatkówki; jaskra; zaburzenia ciała szklistego i gałki ocznej; zaburzenia nerwu wzrokowego i drogi wzrokowej; zaburzenia mięśni gałki ocznej, obuocznej motoryki, akomodacji i refrakcji; upośledzenie widzenia i ślepota; inne zaburzenia oka i przydatków oka. Choroby oczu mogą być również następstwem innych problemów zdrowotnych (urazów, zatruć, wrodzonych wad rozwojowych) i są wówczas klasyfikowane w innych grupach ICD-10.

Większość pacjentów z ostrymi problemami okulistycznymi jest zaopatrywana w lecznictwie ambulatoryjnym. Dominują stany zapalne aparatu ochronnego oka i gałki ocznej, zazwyczaj z takimi objawami, jak: ból oka, przekrwienie, obrzęk powiek i/lub gałek ocznych, obecność wydzieliny w worku spojówkowym. Zmianom chorobowym towarzyszy często uczucie ciała obcego, łzawienie, swędzenie. Jeśli ostrość wzroku i reakcje źrenic są prawidłowe, a rogówka przezierna, zazwyczaj jest to zapalenie spojówek i/lub powiek. Jeśli w wywiadzie pojawią się informacje o sezonowości stanu zapalnego, wówczas nasuwa się tło alergiczne schorzenia, przy którym zasadne staje się podanie leków przeciwalergicznych. Błędem w sztuce może okazać się wówczas podawanie kropli/maści antybiotykowych lub sterydowych, które mogą początkowo spowodować ustąpienie dolegliwości, jednak w dalszej perspektywie mają niekorzystne skutki dla narządu wzroku (zaburzenia funkcji filmu łzowego, stanu gruczołów powiekowych i spojówkowych).

Zespół suchego oka. Błędne lub długotrwałe stosowanie leków zewnętrznych w stanach zapalnych spojówek/powiek, niedobór łez i/lub nieprawidłowy skład i struktura filmu łzowego mogą prowadzić do powstania zespołu suchego oka, jednego z najczęstszych problemów okulistycznych występujących w populacji. Dochodzi do niego w wyniku niedostatecznego zwilżania powierzchni rogówki i spojówki, co prowadzi nie tylko do dyskomfortu pod postacią uczucia suchości, pieczenia, odczuwania ciała obcego pod powiekami, ale również może prowadzić do poważnych zmian chorobowych na powierzchni gałki ocznej. Zespół suchego oka jest schorzeniem będącym odzwierciedleniem współczesnego trybu życia. Duża ilość czasu spędzanego w zamkniętych, klimatyzowanych pomieszczeniach przy monitorach komputerów, doprowadza do szybkiego parowania powierzchni oka, które nie jest kompensowane przez wydzielanie łez. W podróży na utrzymywanie się zmian chorobowych ma wpływ występowanie takich czynników ryzyka, jak: suche powietrze na pokładzie samolotu, warunki klimatyczne (niska wilgotność, suchy wiatr, zapylenie), kąpiele w wodzie z dużym stężeniem chloru (basen) lub soli (morze).

Nadmierne łzawienie oczu. Schorzenie (z reguły jednostronne) może sugerować niedrożność dróg łzowych. Pojawienie się ostrego bólu, obrzęku i zaczerwienienia w przyśrodkowej części powieki dolnej świadczy o zapaleniu woreczka łzowego. Niezbędna jest wówczas interwencja okulistyczna mająca na celu udrożnienie dróg łzowych. Stany zapalne narządu wzroku. Należą do najczęstszych schorzeń okulistycznych. Wiele z nich wynika z niewłaściwego funkcjonowania gruczołów aparatu ochronnego oka (gruczoły łojowe Zeissa i potowe Molla w mieszkach rzęsowych powiek górnych i dolnych, gruczoły łojowe Meiboma w tarczkach powiek górnych), spojówek (wyścielających powierzchnię tylną powiek i przednią gałek ocznych) oraz narządu łzowego. Do zakażeń dochodzi często na skutek niedrożności gruczołów (jęczmień, zapalenie woreczka łzowego, czyrak na skórze powiek) oraz uszkodzeń mechanicznych, np. uszkodzenie nabłonka rogówki przez noszenie soczewek kontaktowych zwiększających podatność na zakażenia gałki ocznej. Zakażenia mogą mieć również charakter endogenny, tj. patogeny przemieszczają się do oka z ognisk wewnątrzustrojowych. Z kolei zakażenie narządu wzroku przenoszone drogą krwi może przez żyłę kątową i zatokę jamistą dostać się do opon mózgowych, powodując objawy neurologiczne.

Zapalenie spojówek. Najczęściej dotyczy obu oczu, jako efekt działania czynników zewnętrznych (bakterie, wirusy, alergeny) lub wewnętrznych. Charakteryzuje się pieczeniem, odczuwaniem ciała obcego pod powiekami, kłuciem, światłowstrętem, łzawieniem, przekrwieniem, obecnością wydzieliny ropnej, śluzowej lub wodnistej. Zapalenie może przebiegać z różnym nasileniem, od niewielkiego przekrwienia do nasilonych objawów z masywną wydzieliną. Schorzenie ma tendencję do samowyleczenia, nieleczone może ustąpić w ciągu 2 tygodni. Niemniej, już w początkowej fazie ważne jest ustalenie rozpoznania i zaordynowanie właściwego leczenia ze względu na możliwość przejścia zapalenia w stan przewlekły (objawy powyżej 4 tygodni) lub rozprzestrzeniania się zmian na rogówkę.

Zapalenie rogówki. Schorzenie przebiega z nasilonymi objawami klinicznymi (pogorszenie ostrości wzroku, ból oka, światłowstręt, łzawienie, obecność wydzieliny, widoczny naciek na rogówce). Zapalenie rogówki jest jedną z kilku przyczyn utraty wzroku i rozwija się zarówno pod wpływem czynników zakaźnych, jak i niezakaźnych. W strefie klimatu umiarkowanego wiodącym czynnikiem etiologicznym są bakterie, natomiast w gorącej strefie klimatycznej – grzyby i zakażenia mieszane. U osób noszących soczewki kontaktowe głównym patogenem wywołującym zmiany zapalne (w przebiegu uszkodzenia powierzchni rogówki) jest Pseudomonas aeruginosa. Czynnikami usposabiającymi do zapalenia rogówki są zakażenia bakteryjne lub wirusowe na powierzchni gałki ocznej, urazy, cukrzyca, stosowanie leków immunosupresyjnych. Stany zapalne przebiegające z ubytkiem tkanki i naciekami mogą prowadzić do bliznowacenia i perforacji, które z kolei mogą stać się przyczyną utraty wzroku.

Zapalenie tkanek miękkich oczodołu. Jest wynikiem przeniesienia stanu zapalnego z zatok obocznych nosa, zębów i przyzębia, bądź też powikłań po zabiegach w obrębie narządu wzroku lub zatok przynosowych. Stan pacjenta jest z reguły poważny (ryzyko uogólnionego zakażenia) i wymaga leczenia w warunkach szpitalnych.

Jęczmień. Zakażenie gruczołów powiek (Meiboma, Zeissa lub Molla) spowodowane najczęściej przez gronkowca złocistego. Jęczmień może być zewnętrzny lub wewnętrzny. Zewnętrzny jest zapaleniem mieszków włosowych, gruczołów łojowych Zeissa oraz potowych Molla (uchodzących do mieszków włosowych rzęs). Jęczmień wewnętrzny jest wynikiem ostrego zapalenia gruczołu tarczkowego Meiboma (gruczoł łojowy w tarczkach powieki), który produkuje warstwę lipidową filmu łzowego.

Gradówka. Przewlekłe zapalenie gruczołu Meiboma jest spowodowane zablokowaniem ujść gruczołów tarczkowych i gromadzeniem wydzieliny łojowej, co prowadzi do powstania torbieli z towarzyszącym zaczerwienieniem i obrzękiem. Jeśli torbiel utrzymuje się przez kilka tygodni, pomimo stosowania kompresów rozgrzewających i maści z antybiotykiem, leczeniem z wyboru jest jej nacięcie i wyłyżeczkowanie.

Zapalenie brzegów powiek. Obustronny, przewlekły stan zapalny z podrażnieniem i pieczeniem powiek, często z towarzyszącym zapaleniem spojówek i rogówek, z tworzeniem się ropni wewnątrzmieszkowych u podstawy rzęs i zaburzeniem wydzielania płynu łzowego. Powikłaniem przewlekłego stanu zapalnego jest zaburzenie wzrostu, wypadanie lub odbarwienie rzęs.

Ciało obce w oku. Najczęściej są to piasek, pył lub bardzo mały owad (muchówka), które powodują uczucie dyskomfortu pod postacią łzawienia, zaczerwienienia, bólu. Jeśli nie uda się samodzielnie usunąć przyczyny dolegliwości, należy zwrócić się o pomoc do placówki medycznej.

Prócz ostrych i przewlekłych stanów zapalnych narządu wzroku, u pacjentów może dochodzić do nagłego pogorszenia widzenia, które jest związane z chorobami ogólnoustrojowymi, np. cukrzycą, jak również może mieć związek ze zmianami zakrzepowymi lub urazami.

Retinopatia cukrzycowa. Może się zdarzyć, że okulista będzie pierwszym lekarzem, który rozpozna cukrzycę na podstawie zmian o charakterze retinopatii na dnie oka, kiedy pacjent z nagłym upośledzeniem widzenia spowodowanym wylewem krwi do ciała szklistego i/lub siatkówki zgłosi się na konsultację. Przyczyną nagłego pogorszenia wzroku u chorych z cukrzycą może być również cukrzycowy obrzęk plamki, który w postaci łagodnej prowadzi do niewielkiego pogorszenia ostrości wzroku, natomiast w postaci ciężkiej upośledzenie widzenia jest znaczne i może prowadzić do ślepoty.

Zakrzep naczyń żylnych siatkówki. Choroba zazwyczaj występuje u osób starszych, obciążonych miażdżycą, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym. Jednak czasami może dotyczyć również kobiet w wieku produkcyjnym, stosujących antykoncepcję hormonalną. Zakrzep żyły środkowej siatkówki i zamknięcie jej światła prowadzi do nagłego upośledzenia widzenia, które wymaga podjęcia leczenia szpitalnego. Z kolei zakrzep dopływowy (zakrzep gałęzi) przyjmuje najczęściej postać łagodną i może zostać niezauważony przez chorego (zakrzep zarówno w postaci ciężkiej, jak i łagodnej dotyczy zazwyczaj jednego oka).

Krwawienia do siatkówki. Jest to retinopatia występująca na dużych wysokościach, np. podczas wspinaczki wysokogórskiej. W warunkach hipobarii dochodzi do zwiększonego napływu krwi do naczyń siatkówki (jednej z najbardziej wrażliwych na niedotlenienie tkanek organizmu) i do krwawych wylewów. Zazwyczaj schorzenie przebiega bezobjawowo, jednak czasami dochodzi do zaburzeń widzenia (mroczki, pogorszenie ostrości wzroku) na skutek krwawień w okolicy plamki żółtej. Krwawienia do siatkówki występują u 30% wspinających się na wysokość ponad 4200 m n.p.m., u 50–60% na wysokość 5500 m n.p.m. i prawdopodobnie u 100% na wysokość 6800 m n.p.m. Badanie okulistyczne ujawnia przekrwienie tarczy nerwu wzrokowego i zwiększenie krętości naczyń na dnie oka. Krwawienia najczęściej ustępują samoistnie po 1-2 tygodniach.

Odwarstwienie siatkówki. Zazwyczaj pojawia się jednostronnie, bez dolegliwości, pod postacią szybko postępującego upośledzenia widzenia. Najczęściej występuje u osób starszych z wysoką krótkowzrocznością. U osób w młodym wieku ma związek z urazem gałki ocznej lub czaszki. Poszkodowany zgłasza ubytki w polu widzenia. Jeśli odwarstwienie nie obejmie plamki żółtej, widzenie centralne może być zachowane. W przypadku odwarstwienia plamki, zmiany mogą być nieodwracalne. Odwarstwienie siatkówki jest stanem nagłym, wymagającym natychmiastowego zabiegu operacyjnego.

Urazy oka. Obrażenia gałek ocznych mogą być spowodowane m.in. przez wypadki komunikacyjne, uprawianie sportu, a także promieniowanie ultrafioletowe, dlatego zarówno dzieciom, jak i dorosłym, zaleca się stosowanie okularów przeciwsłonecznych z filtrem UV.

Choroby oczu w strefie klimatu gorącego

Podróżni udający się w rejony tropikalne i subtropikalne, charakteryzujące się występowaniem licznych patogenów i wektorów specyficznych dla gorącej strefy klimatycznej, mogą podczas pobytu lub po powrocie mieć problemy okulistyczne, z którymi służba zdrowia krajów strefy umiarkowanej nie ma do czynienia w codziennej praktyce. Przykładem mogą być zaburzenia wzroku w przebiegu onchocerkozy (mikrofilarie Onchocerca volvulus ze skóry wnikają do spojówki, rogówki oraz przedniej komory oka, powodując zapalenie rogówki oraz tęczówki i ciała rzęskowego, a ostatecznie ślepotę), zapalenie spojówek/ciało obce w oku w loajozie (mikrofilarie Loa loa przemieszczające się podspojówkowo), obrzęk powiek i spojówek w gnatostomozie, obrzęk powiek w trypanosomozie afrykańskiej, czy też zapalenie spojówek i rogówki w jaglicy. Najczęstszym problemem okulistycznym podróżujących do strefy klimatu gorącego jest zapalenie spojówek, które może mieć etiologię kosmopolityczną (zakażenia bakteryjne, wirusowe, zapalenie alergiczne), jak również tropikalną, np. w przebiegu zakażeń arbowirusowych (zika, chikungunya).

Leczenie

Leczenie chorób narządu wzroku, zarówno zaburzeń ostrości wzroku, ostrych i przewlekłych stanów zapalnych, zmian degeneracyjnych, jak i urazów gałki ocznej, wymaga interwencji okulistycznej. Jest to istotne zwłaszcza w przypadku osób podróżujących do krajów/rejonów o niskim poziomie opieki zdrowotnej, gdzie otrzymanie pomocy specjalisty (profesjonalnie wyposażony gabinet okulistyczny vs. wiejski ośrodek zdrowia na bezdrożach Azji i Afryki) może napotkać na znaczne trudności lub być niemożliwe. Dlatego w szczególności osoby mające przewlekle problemy okulistyczne muszą dobrze przygotować się do planowanego wyjazdu i wyposażyć apteczkę podróżną zarówno w okulary/soczewki do korekcji wady wzroku, leki stosowane przewlekle, leki do stosowania w ostrych stanach zapalnych, jak również preparaty (krople, chusteczki) do pielęgnacji aparatu ochronnego oka i gałki ocznej. W przypadku wystąpienia zmian chorobowych narządu wzroku u osób podróżujących należy w pierwszej kolejności ocenić rodzaj zmian i nasilenie dolegliwości. Jeśli są one związane z działaniem czynników środowiskowych, z którymi możemy sobie poradzić we własnym zakresie, stosując środki farmaceutyczne z apteczki podróżnej, zazwyczaj podejmujemy decyzję o samodzielnym leczeniu. Jeśli natomiast są to zmiany ostre o dużym nasileniu, bezwzględnie powinniśmy zgłosić się do lekarza okulisty, celem wykonania badań diagnostycznych oraz rozpoczęcia leczenia specjalistycznego. Bardzo duże znaczenie ma sprzęt do diagnostyki okulistycznej, bez którego często trudno ustalić prawidłowe rozpoznanie (oftalmoskop do badania dna oka, lampa szczelinowa do badania struktur przedniego odcinka oka /powiek, spojówek, twardówki, tęczówki, soczewki, rogówki/, tonometr do pomiaru ciśnienia śródgałkowego itd.).

Farmakoterapia w chorobach narządu wzroku zależy od rodzaju dolegliwości, wyników badania klinicznego oraz badań diagnostycznych. Zakażenia wewnątrzgałkowe i zakażenia tkanek miękkich oczodołów o etiologii bakteryjnej wymagają ogólnej antybiotykoterapii z zastosowaniem substancji bakteriobójczych i podaniem leku parenteralnie. W pourazowych lub pooperacyjnych zapaleniach przedniego odcinka błony naczyniowej wykonuje się wstrzyknięcia podspojówkowe (lek podany w ten sposób dociera przez twardówkę do tęczówki, ciała rzęskowego i rogówki). W zapaleniach wewnątrzgałkowych wykonuje się wstrzyknięcia do komory przedniej oka lub wstrzyknięcia do ciała szklistego. Leki miejscowe w postaci kropli, zawiesin i maści znajdują zastosowanie w zakażeniach/zapaleniach przedniego odcinka gałki ocznej (należy pamiętać o bezwzględnych zasadach higieny). Wchłanianie leku podanego do worka spojówkowego następuje przez rogówkę (należy pamiętać, że przez bogato unaczynioną spojówkę oraz zasysanie przez punkty i dalej przez woreczki łzowe, lek dostaje się również do krążenia ogólnego, co może prowadzić do wystąpienia objawów niepożądanych, dlatego ważne jest przestrzeganie prawidłowego dawkowania oraz terminu przydatności leku po otwarciu opakowania).

Zapobieganie

Podróżny ma kontakt z szeregiem czynników ryzyka, które mogą doprowadzić do nasilenia przewlekłych oraz powstania ostrych zmian chorobowych w obrębie narządu wzroku. Do najczęstszych należą czynniki mające wpływ na suchość, pieczenie, zaczerwienienie aparatu ochronnego i gałki ocznej, takie jak klimatyzowane pomieszczenia (pokład samolotu, pokój hotelowy), wiatr, suche powietrze, chlorowana woda w basenie, czy słona woda morska. W stanach wysuszenia i objawów zapalnych narządu wzroku z pomocą przychodzą krople nawilżające do oczu, stanowiące substytuty łez, które można stosować zarówno leczniczo, jak i profilaktycznie, aby zapobiec wystąpieniu zmian chorobowych. Przykładem kropli zmniejszających odwodnienie i pomagających w regeneracji komórek poprzez stabilizację warstwy lipidowej filmu łzowego oraz blokujących nadmierne parowanie łez są preparaty zawierające hialuronian sodu (prep. Systane Hydration) lub guar hydroksypropoylenowy + aniony boranowe (prep. Systane Ultra), działające na powierzchni rogówki, które, co również istotne, mogą być stosowane ze wszystkimi typami soczewek kontaktowych u osób z wadą wzroku. Krople nawilżające do oczu są przydatne również osobom uskarżającym się na wysuszenie oczu w związku ze schorzeniami przewlekłymi, takimi jak zespół Sjögrena, zaburzeniami hormonalnymi (menopauza), jak również z zabiegami chirurgicznymi w obrębie oka. W przypadku podróżowania w miejsca charakteryzujące się trudnymi warunkami środowiskowymi (wysoka temperatura, wilgotność, zanieczyszczenia atmosferyczne) należy dbać nie tylko o gałkę oczną, ale również o aparat ochronny oka. Dobrym rozwiązaniem jest używanie specjalnych chusteczek higienicznych o działaniu przeciwbakteryjnym, przeciwzapalnym i regenerującym, do oczyszczania rzęs, powiek i ich brzegów z gromadzących się tam zanieczyszczeń (skutecznych również do demakijażu oczu).

Zespół suchego oka. Zazwyczaj stosuje się preparaty zastępujące brakujące łzy (ponieważ działanie jest stosunkowo krótkotrwałe, podaje się je kilka razy w ciągu dnia). Krople nawilżające do oczu są szczególnie przydatne podczas spędzania dużej ilości czasu w zamkniętych, klimatyzowanych pomiwszczeniach. Oprócz środków farmakologicznych należy stosować się do prostych działań profilaktycznych, które zmniejszą parowanie filmu łzowego (nosić okulary w dużych oprawkach chroniących przed wiatrem, pyłem, słońcem; podczas długiej pracy z komputerem umieszczać monitor ekranowy poniżej poziomu oczu, aby zmniejszyć szerokość szpar powiekowych; ograniczyć palenie tytoniu i przebywanie w zadymionych pomieszczeniach).

logo-medycyna-podrozy-light

Portal dla podróżujących do krajów o odmiennych warunkach klimatycznych i sanitarnych

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Korzeniewski
Wojskowy Instytut Medyczny
ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej
ul. Grudzińskiego 4, 81-103 Gdynia

Travel Medicine sp. z o.o.
Norbert Krasnodębski

+48 660 696 640
Kontakt wyłącznie biznesowy

norbert.krasnodebski@medycynatropikalna.pl

© Copyright 2019 | Krzysztof Korzeniewski | Polityka Cookies