Zaburzenia żołądkowo-jelitowe u podróżujących

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe należą do najczęstszych zmian chorobowych występujących u podróżnych, stanowiąc ponad 25% wszystkich problemów zdrowotnych osób podróżujących z krajów wysoko rozwiniętych do regionów świata o uciążliwych warunkach środowiskowych. Najczęściej raportowaną jednostką chorobową jest tzw. biegunka podróżnych, definiowana jako trzy lub więcej luźne stolce w ciągu doby ze współtowarzyszącym co najmniej jednym objawem chorobowym, takim jak bóle brzucha, parcie na stolec, nudności, wymioty. Inna definicja, zaproponowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) dla dzieci poniżej 5 rż. określa biegunkę podróżnych jako trzy lub więcej luźne stolce w ciągu doby lub częstszy niż zwykle pasaż jelitowy u danego pacjenta. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym biegunki podróżnych jest enterotoksyczna Escherichia coli (ETEC). Objawy chorobowe pojawiają się zazwyczaj w ciągu pierwszych kilku dni pobytu w nowych warunkach środowiskowych i trwają średnio 4-5 dni. Ponieważ wielu podróżnych realizuje wyjazdy zagraniczne trwające 1-2 tygodnie, okres występowania objawów może przypadać na ich powrót, stąd zgłaszalność pacjentów z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi do placówek służby zdrowia w kraju macierzystym nie należy do rzadkości. U około 10% pacjentów z biegunką podróżnych objawy utrzymują się przez ponad tydzień, u kolejnych 5-10% trwają przez dwa i więcej tygodni. Biegunka podróżnych zazwyczaj ma stosunkowo lekki przebieg i ustępuje samoistnie, ale może również przybrać ciężki obraz kliniczny i wymagać hospitalizacji.

Oprócz czynnika etiologicznego, którym w przypadku zaburzeń żołądkowo-jelitowych u podróżnych są najczęściej bakterie, pasożyty i wirusy, powstawaniu zmian chorobowych mogą sprzyjać uciążliwe warunki klimatyczne (wysoka temperatura i wilgotność powietrza) oraz niskie standardy sanitarne przechowywania produktów żywnościowych i przygotowywania posiłków. Głównym czynnikiem ryzyka pojawienia się objawów gastroenterologicznych jest konsumpcja wody i posiłków niewiadomego pochodzenia pochodzących od lokalnych sprzedawców. Największe ryzyko wystąpienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych jest związane z co najmniej 2-tygodniowym pobytem w Azji Południowej i Południowo-Wschodniej, na Bliskim Wschodzie oraz w strefie klimatu gorącego Ameryki Południowej, co jest istotne z punktu widzenia zbierania wywiadu od pacjenta z problemami zdrowotnymi. Region podróży jest ważny w kontekście ustalenia czynnika etiologicznego. ETEC, najczęstsza przyczyna biegunki podróżnych, jest diagnozowana zwłaszcza po pobycie w Afryce i Ameryce Południowej. Z kolei w Azji Południowej i Południowo-Wschodniej dominują Campylobacter spp., Vibrio spp. i Salmonella spp. Informacja o konsumpcji żywności od ulicznych sprzedawców daje wiedzę o możliwej etiologii infekcyjnej, ale jest zbyt ogólna do ustalenia czynnika chorobotwórczego. W przypadku konsumpcji owoców morza częstym czynnikiem etiologicznym objawów chorobowych jest przecinkowiec cholery. Przy biegunce po spożyciu morskich skorupiaków należy również brać pod uwagę zakażenie norowirusami i WZW typu A. W przypadku kontaktu podróżnych z lokalnymi zwierzętami należy rozważyć zakażenie Campylobacter spp. lub zarażenie Giardia intestinalis. Przy zbieraniu wywiadu od pacjenta z objawami gastroenterologicznymi ważne są pytania o stosowaną immunoprofilaktykę przed wyjazdem. Szczepienia przeciw WZW typu A, cholerze, zakażeniom norowirusowym zmniejszają ryzyko zakażenia patogenami wywołującymi ww. schorzenia. Większą uwagę należy zwrócić na diagnostykę duru brzusznego ze względu na skuteczność immunizacyjną szczepionki podawanej doustnie (Vivotif) i pozajelitowo (Typhim Vi), nie przekraczającą 50-80%.

Przyjmuje się, że zapadalność na infekcyjne i inwazyjne schorzenia gastroenterologiczne, w tym biegunkę podróżnych, jest związana z cechami osobniczymi podróżujących i predysponuje do wystąpienia objawów chorobowych osoby z niedokwaśnością żołądka, z grupą krwi ‘O’, nieswoistymi zapaleniami jelit, osoby produkujące większe ilości mediatorów zapalenia, takich jak IL-8, laktoferyna, czy IL-10. Podróżni z zaburzeniami odporności należą do grupy ryzyka wystąpienia przewlekłego procesu chorobowego (biegunki trwające powyżej 2 tygodni) spowodowanego przez czynniki atypowe, np. Microsporidia.

Obraz kliniczny

Oceniając stan zdrowia pacjenta powracającego z podróży z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, dane z wywiadu (czas, miejsce pobytu, czynniki ryzyka) oraz badanie przedmiotowe są kluczowe dla podjęcia właściwego procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Patogeny i objawy chorobowe są często charakterystyczne dla określonych warunków środowiskowych oraz występujących czynników ryzyka (konsumowanie napojów i żywności na lokalnym rynku), dlatego tak ważne jest dokładne zebranie wywiadu. Należy znać okresy wylęgania określonych jednostek chorobowych. Ostry stan z objawami ze strony przewodu pokarmowego pojawiającymi się poniżej 14 dni od czasu ekspozycji sugeruje etiologię bakteryjną lub wirusową, natomiast objawy powyżej 14 dni mogą wskazywać na zarażenia pasożytnicze. Większość objawów żołądkowo-jelitowych u podróżnych ma przebieg łagodny; dominuje biegunka, która zazwyczaj nie przekracza pięciu stolców na dobę. Objawy współistniejące ograniczają się najczęściej do nudności i bólów brzucha. Obecność wysokiej gorączki oraz śladów krwi, śluzu lub ropy w stolcu może sugerować zakażenie inwazyjnymi patogenami, takimi jak Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Escherichia coli O157:H7, Entamoeba histolytica, i jednocześnie zmniejszać prawdopodobieństwo działania takich czynników etiologicznych, jak ETEC, norowirusy, Giardia intestinalisVibrio spp., które z reguły wywołują wodniste biegunki bez gorączki i obecności krwi w stolcu. Oczywiście brak krwistej biegunki nie musi świadczyć o braku inwazyjnego patogenu, poza tym należy brać pod uwagę mnogie zakażenia, wywołane więcej niż jednym patogenem. Przewlekłe, wodniste biegunki, trwające ponad 2 tygodnie bez stanów gorączkowych, sugerują zarażenie Giardia intestinalis lub innymi pierwotniakami jelitowymi, takimi jak Cryptosporidium parvum, Microsporidia czy Cyclospora (Tabela 13).

Obraz kliniczny biegunek może sugerować patogenezę choroby. Pieniste i tryskające stolce z charakterystycznym ustępowaniem objawów po zastosowaniu głodówki, przemawiają za biegunką osmotyczną (ph <5,5, luka osmotyczna >125 mOsm/l, Na <70 mmol/l, substancje redukujące >0,5%). W tym rodzaju biegunki płyny przechodzą do światła jelita, zgodnie z gradientem stężeń. Może łatwo dojść do odwodnienia i utraty elektrolitów. Jeżeli biegunka jest wodnista, obfita, bez domieszki krwi lub śluzu i bez towarzyszących bólów brzucha, ma charakter sekrecyjny (luka osmotyczna <50 mOsm/l, Na >70 mmol/l). Z biegunką sekrecyjną, której towarzyszą ostre bóle brzucha mamy do czynienia w zakażeniu przecinkowcem cholery. Domieszka ropy, śluzu, krwi w stolcu świadczy o uszkodzeniu enterocytów i charakteryzuje biegunkę wysiękową. Towarzyszą jej zwykle objawy ogólne, takie jak gorączka, wzrost markerów stanu zapalnego (CRP, OB). Ten rodzaj biegunki występuje w zakażeniu bakteriami z rodzaju Salmonella, Shigella. W przypadku biegunki przewlekłej, utrzymującej się przez wiele tygodni, występują stale lub napadowo pojawiające się objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak bóle brzucha, wzdęcia, oraz naprzemienne biegunki i zaparcia. U 5-10% osób cierpiących na biegunkę podróżnych rozwija się zespół jelita drażliwego indukowany infekcją jelitową. Do czynników ryzyka wystąpienia zespołu jelita drażliwego należy płeć żeńska (około dwie trzecie chorych), młody wiek, stres lub depresja, gorączka lub utrata masy ciała w trakcie infekcji jelitowej, infekcja spowodowana przez Campylobacter spp.

Czynniki etiologiczne wywołujące biegunkę podróżnych

Czynnik etiologiczny

Obraz kliniczny

ETEC (enterotoksyczna Escherichia coli)
Vibrio cholereae
norowirusy i rotawirusy
Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora

biegunka bez cech zapalenia
(ostra, wodnista biegunka
bez gorączki, brak krwi i/lub ropy w stolcu)

Salmonella, Shigella, Campylobacter
Escherichia coli O157:H7
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enterocolica
Plesiomonas shigelloides
Entamoeba histolytica



biegunka z cechami zapalenia
(gorączka, krew, śluz i/lub ropa w stolcu)

Cyclospora, Cryptosporidium, Giardia
Entamoeba histolytica
Microsporidia
(podróżni z zaburzeniami odporności)



biegunka przewlekła (trwająca ≥14 dni)

Źródło: Sanford CA, Pottinger PS, Jong EC (Ed.). The Travel and Tropical Medicine Manual. Elsevier Inc. 2017

Prócz biegunek, u podróżnych należy również pamiętać o możliwości wystąpienia zatruć pokarmowych, za które odpowiedzialne są zazwyczaj inne gatunki patogenów. Do zatruć pokarmowych u podróżujących dochodzi najczęściej w wyniku spożycia nieprawidłowo przygotowanej termicznie lub nieprawidłowo przechowywanej żywności, zwykle w niskich standardach sanitarnych. Mechanizm działania zachodzi w dwojaki sposób: po spożyciu toksyn produkowanych przez bakterie obecne w żywności lub samych bakterii, które namnażają się w przewodzie pokarmowym, gdzie produkują enterotoksyny wchłaniające się w jelicie cienkim, co prowadzi do wystąpienia objawów chorobowych. Do bakterii najczęściej powodujących wystąpienie zatrucia pokarmowego, powszechnie występujących w środowisku, należą Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus i Clostridium botulinum (typ A, B, E). Objawy chorobowe wywoływane przez enterotoksyny S. aureus i B. aureus, C. perfringens typu A charakteryzują się obrazem klinicznym ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego z krótkim okresem wylęgania (zazwyczaj kilka godzin), z dominacją takich objawów jak wymioty, biegunka i bóle brzucha. Zakażenie C. perfringens typu C może prowadzić do martwiczego zapalenia błony śluzowej jelit. Zatrucie pokarmowe toksyną C. botulinum prowadzi do zmian chorobowych w układzie nerwowym (botulizm).

Czynniki etiologiczne wywołujące zatrucia pokarmowe podróżnych

Czynnik etiologiczny

Okres inkubacji

Źródło zakażenia

Obraz kliniczny

Clostridium perfringens

6-24 godziny

mięso, drób

kurczowe bóle brzucha, biegunka, wymioty; rzadziej gorączka

Staphylococcus aureus

30 min – 8 godzin;
średnio 2-4 godziny

kremowe desery, sałatki, mięso

wymioty, kurczowe bóle brzucha, biegunka

Bacillus cereus
(enteric syndrome)

1-6 godzin

ryż, warzywa, mieso (fried rice syndrome)

wymioty, kurczowe bóle brzucha, biegunka

Bacillus cereus
(diarrheal syndrome)

6-24 godziny

kremy deserowe, sosy, mięso, produkty zbożowe

Biegunka, kurczowe bóle brzucha, wymioty; rzadziej gorączka

Clostridium botulinum

2 godz. – 8 dni
średnio 12-48 godzin

typy A i B: nieprawidłowo przyrządzane i przechowywane mięso i warzywa;
typ E: nieprawidłowo przyrządzane i przechowywane ryby

podwójne lub nieostre widzenie, światłowstręt, zaburzenia mowy; nudności i wymioty; szybko postępujący symetryczny paraliż mięśni motorycznych
i oddechowych

Źródło: Sanford CA, Pottinger PS, Jong EC (Ed.). The Travel and Tropical Medicine Manual. Elsevier Inc. 2017

Badanie przedmiotowe podróżnych z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi może nie decydować o rozpoznaniu, ze względu na podobieństwo objawów spowodowanych przez różne czynniki etiologiczne, aczkolwiek jest przydatne w kontekście określenia stanu ogólnego pacjenta, nasilenia i długości trwania objawów. U pacjenta skarżącego się na biegunkę brzuch zazwyczaj nie jest bolesny przy ucisku; przy miejscowej bolesności uciskowej należy brać pod uwagę zapalenie wyrostka robaczkowego, chorobę wrzodową, zapalenie trzustki, uchyłkowatość, chorobę Bowela; tkliwość w rzucie wątroby może sugerować ostre, wirusowe zapalenie wątroby lub ropień pełzakowy wątroby w przebiegu zarażenia Entoamoeba histolytica.

Diagnostyka

Decyzja o wykonaniu badań laboratoryjnych jest uzależniona od stanu ogólnego pacjenta, rodzaju, długości trwania i nasilenia objawów. Podróżny, który uskarża się na występowanie biegunki (poniżej 5 luźnych stolców na dobę z miernie nasilonymi objawami współistniejącymi, tj. bólami brzucha, nudnościami, parciem na stolec) przez okres krótszy niż 5 dni, z reguły nie wymaga wykonywania badań diagnostycznych, gdyż schorzenie ma charakter samoograniczający. Diagnostykę włącza się w następujących przypadkach: biegunka ma charakter przewlekły, występują nasilone objawy chorobowe, prowadzona jest diagnostyka różnicowa innych chorób (np. nieswoiste zapalenia jelit) wymagająca wykluczenia infekcji jelitowej, pacjent ma upośledzoną odporność w przebiegu innych stanów chorobowych, w miejscu pobytu występuje epidemia choroby przenoszonej drogą pokarmową. Diagnostykę należy bezwzględnie wprowadzić w przypadku masywnej biegunki (oddawanie >10 stolców na dobę), gorączki, obecności krwi lub śluzu w stolcu, podeszłego wieku pacjenta. Podstawą diagnostyki są badania mikrobiologiczne (hodowla) i parazytologiczne (mikroskopia świetlna) kału. W diagnostyce wirusów stosuje się często testy immunoenzymatyczne (Tabela 15).

Obraz kliniczny i diagnostyka zaburzeń żołądkowo-jelitowych u powracających z podróży

Czynnik etiologiczny

Okres inkubacji

Objawy chorobowe

Okres trwania objawów

Źródło zakażenia

Diagnostyka

 

Campylobacter jejuni

 

2 – 5 dni

gorączka, bóle brzucha, wymioty, biegunka (możliwa obecność krwi w stolcu)

 

2 – 10 dni

niedogotowane mięso drobiowe, niepasteryzowane mleko, zanieczyszczona woda

mikrobiologiczna (hodowla)

 

Clostridium difficile

5 dni –
5 tygodni

gorączka, bóle brzucha, biegunka

4 dni – tygodnie

kolonizacja
i wcześniej stosowane leki przeciwdrobnoustrojowe

testy immunoenzymatyczne wykrywające toksyny
A i B

Escherichia coli O157:H7

1 – 8 dni

bóle brzucha, wymioty, nasilona biegunka, często
z krwią

5 – 10 dni

niedogotowane mięso wołowe, niepasteryzowane mleko, zanieczyszczona woda i produkty żywnościowe

mikrobiologiczna (hodowla), testy immunoenzymatyczne wykrywające toksynę Shiga

Enterotoksyczna Escherichia coli (ETEC)

 

1 – 3 dni

bóle brzucha, wodnista biegunka

 

3 – 7 dni

zanieczyszczona woda
i produkty żywnościowe

typowanie genetyczne szczepów E. coli

Salmonella enteritidis

 

1 – 3 dni

gorączka, bóle brzucha, wymioty, biegunka

 

4 – 7 dni

jaja, drób, mleko, surowe warzywa
i owoce

mikrobiologiczna (hodowla)

 

Shigella spp.

24 – 48 godzin

gorączka, bóle brzucha, biegunka

4 – 7 dni

zanieczyszczona woda
i produkty żywnościowe, kontakt
z osobami zakażonymi

mikrobiologiczna (hodowla)

Vibrio cholereae

 

24 – 72 godziny

zagrażające życiu odwodnienie spowodowane nasiloną wodnistą biegunką
i wymiotami

 

3 – 7 dni

 

 

zanieczyszczona woda, zanieczyszczona żywność, w tym owoce morza

 

mikrobiologiczna (hodowla)

Vibrio parahaemolyticus

2 – 48 godzin

wodnista biegunka, bóle brzucha, nudności, wymioty

2 – 5 dni

niedogotowane lub surowe owoce morza

mikrobiologiczna (hodowla)

Yersinia enterocolica

24 – 48 godzin

gorączka, bóle brzucha, wymioty, biegunka
z krwią

1 – 3 tygodnie

niedogotowana wieprzowina, mleko, woda

mikrobiologiczna (hodowla)

Norovirus

 

12 48 godzin

gorączka, bóle mięśni, bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka

12 – 60 godzin

zanieczyszczona woda, owoce morza, kontakt
z osobami zakażonymi

testy immunoenzymatyczne

 

Rotavirus

 

24 – 72 godziny

gorączka, nudności, wymioty, wodnista biegunka

 

4 – 10 dni

 

kontakt
z osobami zakażonymi

testy immunoenzymatyczne

Giardia intestinalis

 

9 – 15 dni

przewlekła biegunka, bóle brzucha, wzdęcia, utrata masy ciała

 

> 14 dni

 

zanieczyszczona woda
i żywność, kontakt
z osobami zarażonymi

mikroskopia świetlna (metody sedymentacyjne)

Entamoeba histolytica

 

 

8-30 dni

biegunka z domieszką śluzu i krwi, bóle brzucha; postać przewlekła (ropień pełzakowy wątroby)

 

 

> 14 dni

zanieczyszczona woda
i żywność

mikroskopia świetlna (metody sedymentacyjne), biologia molekularna (PCR); USG jamy brzusznej (ropień pełzakowy wątroby)

Cryptosporidium parvum

3 – 12 dni

wodnista biegunka, bóle brzucha, nudności
i wymioty, utrata masy ciała

 

> 14 dni

zanieczyszczona woda
i żywność, kontakt
z osobami zarażonymi

mikroskopia świetlna (preparaty barwione metodą Ziehl-Neelsena)

Źródło: Sanford CA, Pottinger PS, Jong EC (Ed.). The Travel and Tropical Medicine Manual. Elsevier Inc. 2017

Oprócz badań mikrobiologicznych, parazytologicznych oraz komercyjnych testów do wykrywania określonych patogenów, zasadne jest wykonanie badań rutynowych, takich jak morfologia krwi z rozmazem oraz badania monitorujące wydolność nerek i wątroby. Chcąc poszerzyć diagnostykę w przypadku ujemnych lub wątpliwych wyników hodowli i mikroskopii świetlnej, należy wykonać badanie molekularne (PCR), w celu wykrycia materiału genetycznego drobnoustrojów. Nie ma wskaźnika hematologicznego, który różnicowałby biegunkę bakteryjną od wirusowej. Są natomiast wskaźniki, które świadczą o zakaźnym charakterze biegunki, takie jak białko C-reaktywne CRP (>12 mg/dl), prokalcytonina, liczba pałeczkowatych leukocytów (>100/mm^3^). Badanie endoskopowe może być pomocne w różnicowaniu samoistnie ustępującego infekcyjnego zapalenia okrężnicy od nieswoistych zapaleń jelit. U małych dzieci lub u pacjentów z odwodnieniem ciężkiego stopnia, wymagających dożylnego podania płynów (przedłużony czas powrotu włośniczkowego, zmniejszone napięcie skóry, nieprawidłowy rytm oddychania, utrata masy ciała), należy systematycznie monitorować i w razie konieczności uzupełniać niedobory wodno-elektrolitowe.

Najczęściej diagnozowanymi patogenami bakteryjnymi zaburzeń żołądkowo-jelitowych u podróżnych są ETEC, Salmonella, Shigella i Campylobacter, które stanowią 45-50% wszystkich czynników etiologicznych chorób biegunkowych. Ponieważ czynnik bakteryjny dominuje w rozpoznaniach chorobowych, diagnostyka mikrobiologiczna (hodowla) powinna należeć do często zlecanych badań dodatkowych. Z kolei w przypadku zarażeń pasożytniczych (helminty i pierwotniaki jelitowe) będących przyczyną problemów gastroenterologicznych u 5-10% podróżnych, złotym standardem diagnostycznym powinna być mikroskopia świetlna z wykorzystaniem kilku metod koproskopowych w poszukiwaniu jaj, larw i cyst pasożytów (metody zagęszczające: flotacja do wykrywania helmintów oraz sedymentacja do wykrywania pierwotniaków). Zakażenia wirusami, które stanowią 10-15% biegunek (głównie norowirusy i rotawirusy), często prowadzą do samowyleczenia pacjentów w ciągu kilku dni, z kolei w przypadkach nasilenia objawów gastroenterologicznych, kiedy stosuje się wyłącznie leczenie objawowe, zaleca się diagnostykę immunoenzymatyczną celem potwierdzenia lub wykluczenia etiologii wirusowej. W 30% przypadków biegunki podróżnych nie udaje się ustalić etiologii schorzenia, mimo zastosowania różnych metod diagnostycznych. W takiej sytuacji, przy utrzymywaniu się objawów, niezbędna staje się konsultacja gastroenterologiczna, która pozwoli na rozpoznanie nieinfekcyjnej przyczyny choroby, np. nieswoistego zapalenia jelit (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelit). Wśród pierwotniaków jelitowych w krajach rozwijających dominują Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica i Cryptosporidium parvum. Pomimo tego, nie należą one do najczęściej występujących patogenów jelitowych u podróżnych z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi. G. intestinalisC. parvum stanowią 1-4% przyczyn biegunek podróżnych, natomiast E. histolytica <1%. Sytuacja zmienia się, gdy biegunki mają charakter przewlekły, wówczas etiologia pierwotniakowa występuje znacznie częściej.

Leczenie

Podstawą leczenia zaburzeń żołądkowo-jelitowych, w szczególności ostrej biegunki jest doustne lub pozajelitowe nawodnienie w celu wyrównania niedoborów gospodarki wodno-elektrolitowej. Zastosowanie znajdują preparaty roztworów glukozo-elektrolitowych; ilość przyjmowanych płynów powinna być regulowana ilością oddawanych stolców. W 2001 r. WHO oraz UNICEF zarekomendowały wprowadzenie cechujących się zmniejszoną osmolarnością doustnych płynów nawadniających ORS (Oral Rehydration Solution: NaCl – 3,5 g, cytrynian sodu – 2,9 g, chlorek potasu – 1,5 g i glukoza – 20 g; całość rozpuszczona w 1 litrze wody), rekomendowanych zarówno w leczeniu dzieci, jak i dorosłych.

Zapobieganie

Unikanie zakupu żywności od ulicznych sprzedawców, częste mycie rąk, zwłaszcza podczas korzystania z toalet i przed każdym posiłkiem, mycie warzyw i owoców przed spożyciem, picie butelkowanej wody, unikanie picia napojów z lodem niewiadomego pochodzenia, unikanie konsumpcji niepasteryzowanych produktów mlecznych oraz lodów lokalnej produkcji. Dotychczasowe badania wykazały, że metodami zmniejszającymi ryzyko wystąpienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych są: restrykcyjny dobór jedzenia i napojów przeznaczonych do spożycia, higiena osobista oraz immunoprofilaktyka przeciw patogenom przenoszonym drogą pokarmową (WZW A, dur brzuszny, cholera).

logo-medycyna-podrozy-light

Portal dla podróżujących do krajów
o odmiennych warunkach klimatycznych
i sanitarnych

prof. dr hab. n. med.
Krzysztof Korzeniewski

Wojskowy Instytut Medyczny
ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej
ul. Grudzińskiego 4, 81-103 Gdynia

Travel Medicine sp. z o.o.
Norbert Krasnodębski

+48 660 696 640
Kontakt wyłącznie biznesowy

norbert.krasnodebski@medycynatropikalna.pl

© Copyright 2019 | Krzysztof Korzeniewski | Polityka Cookies