Międzykontynentalne podróże z udziałem dzieci należą obecnie do codzienności. Wyjazd dorosłych z dzieckiem, najczęściej związany z turystyką i wypoczynkiem, powinien być odpowiednio zaplanowany, zwłaszcza jeśli będzie to pobyt w regionach uciążliwych pod względem klimatycznym i sanitarnym. Jest to szczególnie istotne w kontekście funkcjonowania układu termoregulacji (klimat gorący) i układu immunologicznego (patogeny chorób infekcyjnych i inwazyjnych), które u małych dzieci są jeszcze w fazie rozwoju i ich sprawność nie jest w pełni wykształcona. Do tego dochodzi zachowanie odpowiednich środków bezpieczeństwa w czasie transportu, stały nadzór podczas uprawiania zajęć rekreacyjnych w wodzie lub na lądzie, jak również unikanie kontaktu z nieudomowionymi zwierzętami. Niezmiernie ważne jest skompletowanie apteczki z lekami dobranymi do wieku i wagi ciała małych podróżnych oraz zaopatrzenie w środki profilaktyczne do codziennego stosowania (kremy przeciwsłoneczne, repelenty przeciw owadom). Przedmiotem współczesnej medycyny podróży dzieci jest komfort i bezpieczeństwo podróżowania, szczepienia ochronne, profilaktyka chorób transmisyjnych oraz profilaktyka i leczenie chorób biegunkowych. Właściwe postępowanie z małymi podróżnymi jest uzależnione od wielu czynników, takich jak wiek, stan zdrowia oraz czas i miejsce podróży. Korzyści wypływające z podróży dziecka (stałe przebywanie z rodzicami, zabawa oraz wartości poznawcze) muszą zawsze iść w parze ze świadomością występowania zagrożeń zdrowotnych. Decyzja o podróży w określony region świata należy oczywiście do rodziców lub opiekunów dzieci. To od ich przytomności umysłu, zdrowego rozsądku i mierzenia siły na zamiary zależy, czy dziecko wybierze się w podróż do dżungli, na pustynię, w wysokie góry, czy też ze względu na bezpieczeństwo będzie spędzać czas przy hotelowym basenie lub na plaży. Podróżowanie z dziećmi staje się coraz popularniejszą formą rozrywki. Dorośli zabierają swoje pociechy praktycznie wszędzie, często zapominając, że na bezdrożach Afryki, Azji i Ameryki Południowej, gdzie do najbliższej specjalistycznej placówki medycznej są dziesiątki, a nawet setki kilometrów, posiadanie w plecaku apteczki podróżnej, to często zdecydowanie za mało w sytuacjach zagrożenia zdrowia lub życia. Ocena występujących zagrożeń środowiskowych przez pryzmat dorosłego i niedostosowanie ich skali do małego dziecka, podróżnego z jeszcze nie w pełni funkcjonującymi układami obronnymi organizmu, jest przejawem nie tylko braku wiedzy i wyobraźni, ale również skrajnej nieodpowiedzialności.

Podróż samolotem

Odbywanie podróży lotniczych nie jest przeciwwskazane dla małych dzieci. Na pokładzie rejsowego samolotu występuje obniżone ciśnienie odpowiadające wysokości 2000–2400 m n.p.m., a zawartość tlenu w powietrzu jest o ponad 20% mniejsza od zawartości tlenu w powietrzu na poziomie morza. Zmniejszona zawartość tlenu w powietrzu, jakim oddychają pasażerowie na pokładzie samolotu dla osób ze sprawnie funkcjonującym układem oddechowym nie stanowi problemu. Sytuacja może ulec zmianie u dzieci, które chorują na przewlekłe choroby układu oddechowego. W ich przypadku podczas lotu będzie potrzebny dodatkowy tlen do oddychania.

Podróż samochodem

Podczas podróży należy bezwzględnie stosować foteliki dla dzieci oraz pasy bezpieczeństwa. Dorośli powinni zdawać sobie sprawę z tego, że w krajach Trzeciego Świata, przepisy ruchu drogowego praktycznie nie istnieją. W związku z tym, dbając o bezpieczeństwo pasażerów i kierowcy, należy dostosować prędkość do stanu dróg i nonszalancji lokalnych kierowców. Zgony z powodu wypadków komunikacyjnych występują wśród turystów znacznie częściej niż zgony z powodu chorób infekcyjnych i inwazyjnych, również wśród podróżujących dzieci. Należytą ostrożność należy zachować również podczas przechodzenia przez jezdnię. W wielu krajach pasy namalowane na jezdni, oznaczające przejścia dla pieszych, wcale nie gwarantują pierwszeństwa tych ostatnich. Są na świecie miejsca, gdzie króluje samochód, klakson oraz ręka wystawiona na zewnątrz, spełniająca funkcję sygnalizacji, i należy o tym pamiętać, zwłaszcza podczas podróżowania z dziećmi.

Choroba lokomocyjna

W transporcie lądowym, morskim i powietrznym u dzieci może dojść do wystąpienia choroby lokomocyjnej, która jest odpowiedzią na intensywny ruch kinetyczny podczas podróży środkiem komunikacji. Narząd wzroku rejestruje wówczas przemieszczanie się i wysyła sygnały do mózgu. Z kolei błędnik, będący narządem równowagi, nie rejestruje zmiany położenia ciała, reaguje natomiast na hamowanie i przyspieszanie, co prowadzi do upośledzenia zgodności bodźców odbieranych przez narząd wzroku i równowagi i skutkuje pojawieniem się objawów chorobowych, takich jak nudności, wymioty, zawroty głowy, wzmożone pocenie się, ślinotok. Najczęściej chorują dziewczynki w wieku 2–12 lat. Problemy zdrowotne ustępują zazwyczaj po zakończeniu podróży. Do podstawowych działań prewencyjnych należy wybranie najbardziej statycznego miejsca siedzącego w środku transportu, np. przednie siedzenie w samochodzie; w środkowej części pokładu promu lub statku; przy oknie, na wysokości skrzydła, po prawej stronie w samolocie. Przed podróżą należy unikać konsumpcji ciężkostrawnych posiłków, słodyczy i napojów gazowanych. Najczęściej stosowanym środkiem farmakologicznym, zapobiegającym objawom choroby lokomocyjnej, jest aviomarin (syrop 12,5 mg/5 ml; tabl. 50 mg), przyjmowany 30 minut przed podróżą w dawce 1,25 mg/kg mc., maksymalnie do 50 mg w jednorazowej dawce (początek działania po 20–30 minutach, utrzymuje się przez 4–6 godzin). Przeciwwskazaniem do stosowania leku jest wiek poniżej 2 rż. i padaczka. Innym środkiem zapobiegawczym, stosowanym w chorobie lokomocyjnej u dzieci powyżej 1 rż. jest diphergan w syropie.

Ochrona przed promieniowaniem słonecznym

Przebywanie w miejscach charakteryzujących się wzmożoną projekcją słoneczną wymaga stosowania odpowiednich środków prewencyjnych w celu ochrony przed oparzeniami (kremy z filtrem) oraz udarem słonecznym (nakrycie głowy). Protekcja przeciwsłoneczna jest istotna zwłaszcza w przypadku dzieci, u których zmiany chorobowe, przy tej samej ekspozycji, mogą być znacznie bardziej nasilone niż u dorosłych. W pierwszej kolejności zwracamy uwagę na to, jaki typ skóry ma dziecko. U osób z bardzo jasną karnacją (typ I) znacznie szybciej dochodzi do oparzeń skóry i są one bardziej nasilone niż u osób śniadych (typ IV). Wybierając krem z filtrem przeciwsłonecznym, zwracamy uwagę na oznaczenie SPF (Sun Protection Factor). Jest to wskaźnik czasu potrzebnego do powstania najmniejszego odczynu rumieniowego na skórze pokrytej kremem z filtrem w stosunku do czasu potrzebnego do powstania odczynu rumieniowego o takim samym nasileniu na skórze niepoddanej ochronie przeciwsłonecznej. Krem z SPF 15 blokuje około 93%, a krem z SPF 30 ok. 96% szkodliwego promieniowania UV. Dzieci powinny być posmarowane kremem z co najmniej SPF 30, 15-30 minut przed ekspozycją na promieniowanie słoneczne. Kremy z filtrem powinny być aplikowane powtórnie po każdym myciu, kąpieli bądź obfitym poceniu się. Nie powinno się stosować ich u niemowląt w pierwszych sześciu miesiącach życia, kiedy podstawowym działaniem prewencyjnym jest zapewnienie dziecku miejsca zacienionego, chroniącego przed słońcem.

Szczepienia

Immunizacja dzieci wybierających się w podróż zazwyczaj stanowi uzupełnienie kalendarza szczepień obowiązującego w większości krajów. W Polsce Program Szczepień Ochronnych obejmuje obowiązkowe wakcynacje dzieci przeciwko gruźlicy, błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, odrze, śwince, różyczce, inwazyjnym zakażeniom Haemophilus influenzae typu B, inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae, i realizację ww. szczepień należy sprawdzić przed zagranicznym wyjazdem każdego dziecka. Pozostałe szczepienia obowiązkowe (przeciw żółtej gorączce; zakażeniom meningokokowym dla udających się do Arabii Saudyjskiej) oraz szczepienia zalecane przed planowaną podróżą przedstawia poniższa tabela.

Tabela 1. Zalecenia do stosowania szczepionek u dzieci

Nazwa choroby	Dawkowanie	Dawki przypominające
cholera	dzieci 2–6 lat: trzy dawki w odstępach 1-6 tygodniowych; dzieci powyżej 6 lat: dwie dawki w odstępach 1-6 tygodniowych	odporność utrzymuje się od 6 miesięcy (dzieci 2-6 lat) do 2 lat (dzieci powyżej 6 lat)
wirusowe zapalenie wątroby typu A	2 dawki: 0, 6–12 miesięcy, maksymalnie do 5 lat (Havrix Junior, GSK) pierwsza dawka u dzieci powyżej 1 r.ż.; 0, 6-36 miesięcy (Avaxim, Sanofi Pasteur) pierwsza dawka u dzieci powyżej 1 rż.	WHO nie zaleca dawek przypominających (wg producentów szczepionek skoniugowanych)
dur brzuszny	jednorazowa dawka u dzieci powyżej 2 lat (Typhim Vi) trzy dawki u dzieci od 6 lat (Vivotif)	co 3 lata
zakażenia meningokokowe	jednorazowa dawka u dzieci powyżej 2 m.ż. (Nimenrix) u dzieci powyżej 2 lat (Menveo)	nie ustalono dotychczas konieczności podawania
wścieklizna	szczepienie przedekspozycyjne: 0,7,28 dzień (wg WHO 0,7,21 lub 28 dzień); dawka uzupełniająca: po 12 miesiącach szczepienie poekspozycyjne u dziecka uodpornionego: dwie dawki – w dniu pogryzienia i 3 dni później; nie ma ograniczeń wiekowych	co 5 lat
żółta gorączka	dawka jednorazowa u dzieci powyżej 9 mż.	co 10 lat
japońskie zapalenie mózgu	dwie dawki: 0, 28 dzień u dzieci powyżej 2 mż	brak danych o konieczności stosowania dawek przypominających
kleszczowe zapalenie mózgu	3 dawki: 0, 1–3 miesiąc, 9–12 miesiąc pierwsza dawka u dzieci powyżej 1 rż.	co 3-5 lat

Profilaktyka chorób transmisyjnych

Przed udaniem się w podróż, w rejony endemicznego występowania chorób zakaźnych i pasożytniczych przenoszonych przez owady, należy zaopatrzyć się w środki ochrony osobistej, do których w pierwszej kolejności należą repelenty (chemiczne środki odstraszające). W miejscu pobytu, gdzie występują owady latające (komary, muchówki, itp.), należy zwrócić uwagę na szczelność siatek w oknach pomieszczeń zamkniętych, sprawność urządzeń klimatyzacyjnych (jeśli występują) oraz sprawdzić, czy impregnowana repelentem (Permethrin) moskitiera nad miejscem do spania nie jest uszkodzona. Podczas podróży należy również pamiętać o możliwości ukłuć przez inne owady, np. kleszcze na terenach zalesionych, w wysokich trawach i zaroślach, czy pchły i wszy w miejscach o niskich standardach sanitarnych. Niezmiernie ważne jest noszenie odpowiedniego ubrania (długie rękawy koszul, długie nogawki spodni) chroniącego skórę przed owadami. Największa aktywność owadów latających ma miejsce zazwyczaj od zmierzchu do świtu. Wśród tropikalnej fauny występują jednak również owady aktywne w ciągu dnia, np. muchy tse-tse przenoszące trypanosomozę afrykańską, których niestety nie odstrasza większość repelentów. Owady latające często mają swoje lęgowiska w okolicach stojących zbiorników wodnych. Dlatego też należy unikać przebywania nad stawami i jeziorami po zmierzchu, kiedy wzrasta aktywność wektorów chorób transmisyjnych. Do najpopularniejszych na rynku środków odstraszających owady należą repelenty w postaci sprayu lub kremu, zawierające w swoim składzie DEET (N,N-diethyl-meta-toluamide). Wieloletnie badania wykazały, że środki te są bezpieczne do stosowania u dzieci, pod warunkiem wyłącznego stosowania na skórę odkrytą, w ilościach nieprzekraczających kilku ekspozycji dziennie. Aplikacja repelentu w okolicę oczu może powodować zapalenie spojówek, przyjęcie dawki drogą oddechową lub pokarmową może spowodować wystąpienie objawów ogólnych zatrucia. Obserwowano zaburzenia neurologiczne u dzieci, które stosowały repelenty ponad 10 razy dziennie, dodatkowo liżąc powierzchnię skóry pokrytej środkiem odstraszającym owady. Od stężenia DEET w preparacie zależy długość efektywnego działania. Stężenie 5–7% chroni skórę przed owadami przez 1–2 godziny, 24% – przez 5 godzin. Stężenie DEET w repelentach stosowanych u dzieci nie powinno przekraczać 30%. Alternatywnym i bezpieczniejszym dla dzieci jest stosowanie repelentów zawierających 20% ikarydynę (prep. Moskito Guard), w postaci balsamu w sprayu lub nawilżonych chusteczek. W przypadkach, gdy mimo stosowania środków odstraszających owady dojdzie do ukłuć i wystąpienia świądu oraz odczynu zapalnego skóry, należy jak najszybciej zastosować środki łagodzące objawy: w postaci zewnętrznej (np. Fenistil w żelu) i/lub doustnej (np. loratydyna w syropie lub w tabletkach). Ma to na celu nie tylko szybkie ustąpienie objawów chorobowych, ale również zapobieganie potencjalnym, wtórnym zakażeniom bakteryjnym. Dzieci często nie mogą powstrzymać się od drapania swędzących zmian zapalnych, co w konsekwencji często prowadzi do powstawania sączących wykwitów z wtórnym zliszajcowaceniem.

Chemioprofilaktyka przeciwmalaryczna

Chlorochina, proguanil i meflochina oprócz dzieci są zalecane również matkom karmiącym niemowlęta. Dawki leków dostosowuje się do masy ciała dziecka. Gorzki smak leków należy minimalizować podając je dzieciom ze słodkimi pokarmami. Chlorochina i proguanil są bezpieczne dla małych dzieci i niemowląt, jednak ich podawanie jest ograniczone ze względu na coraz powszechniejszą oporność Plasmodium. Meflochinę można podawać niemowlętom o wadze ciała powyżej 5 kg. Atovaquone/proguanil jest zalecany dla dzieci o masie ciała powyżej 11 kg (w USA, Kanadzie, Belgii i Francji – dla dzieci o masie ciała powyżej 5 kg). Doksycyklina jest przeciwwskazana u dzieci poniżej 8 roku życia (tabela).

Tabela 2. Środki farmaceutyczne stosowane w chemioprofilaktyce malarii

Nazwa leku	Dawkowanie	Długość trwania chemioprofilaktyki	Uwagi
atovaquone/proguanil tabl. pediatryczna 62,5 mg/25 mg	1x dziennie 5-11 kg mc.: 31,25 mg/12,5 mg 11-20 kg mc.: 62,5 mg/25mg 21-30 kg mc.: 125 mg/50 mg 31-40 kg mc.: 187,5 mg/75mg >40 kg mc.: 250 mg/100 mg (tabletka dla dorosłych)	1 dzień przed wyjazdem, codziennie w trakcie pobytu, przez 7 dni po powrocie	tabletki pediatryczne nie są zarejestrowane w Polsce (dostępne na import docelowy) sporadycznie gastroenterologiczne i dermatologiczne działania niepożądane
doksycyklina tabl. 100 mg	1x dziennie dzieci powyżej 8 rż. 2 mg/kg mc. (max 100 mg na dobę)	1 dzień przed wyjazdem, codziennie w trakcie pobytu, przez 28 dni po powrocie	gastroenterologiczne, ginekologiczne, dermatologiczne działania niepożądane
meflochina tabl. 250 mg	1x tygodniowo <10 kg mc: 5 mg/kg mc. 10-19 kg mc.: ¼ tabl. 20-30 kg mc.: ½ tabl. 31-45 kg mc.: ¾ tabl. >45 kg mc.: 1 tabl.	1 tydzień przed wyjazdem, 1x tyg. w trakcie pobytu, przez 4 tyg. po powrocie	gastroenterologiczne, neuropsychiatryczne działania niepożądane
chlorochina tabl. 150 mg	1x tygodniowo 5 mg/kg mc. (max dawka 300 mg)	1 tydzień przed wyjazdem, 1x tyg. w trakcie pobytu, przez 4 tyg. po powrocie	gastroenterologiczne, dermatologiczne działania niepożądane przeciwwskazania: epilepsja, łuszczyca

Leczenie malarii

Dzieci pochodzące z regionów świata, w których malaria nie występuje, a które zaraziły się w rejonie endemicznego występowania choroby, powinny w każdym przypadku być leczone jak na ciężką postać choroby (bez względu na jej przebieg kliniczny), gdyż w odróżnieniu od ludności zamieszkującej rejony malaryczne, ich układ odpornościowy może nie być przygotowany na taką odpowiedź immunologiczną w walce z chorobą, jak ma to miejsce u mieszkańców Afryki, Azji czy Ameryki Południowej, którzy zachorowania na malarię często przechodzą wielokrotnie. Jeśli dziecko przyjmowało chemioprofilaktykę przeciwmalaryczną i mimo to doszło do zarażenia, w leczeniu choroby należy zastosować inny lek od tego, który był przyjmowany profilaktycznie.

Jeśli jednym z objawów choroby są wymioty, które wystąpiły w okresie krótszym niż 30 minut od przyjęcia leku przeciwmalarycznego, dawkę leku należy powtórzyć; jeśli wymioty nastąpiły w okresie 30–60 minut od przyjęcia leku – należy powtórzyć połowę dawki. W przypadku prawdopodobieństwa wystąpienia wymiotów, przed zaordynowaniem leczenia doustnego zalecane jest przyjęcie leku przeciwwymiotnego.

Leczenie opiera się głównie na kombinacji artemizyny lub jej pochodnych (artesunate, arthemeter, dihydroartemisinin) ze środkami farmaceutycznymi należącymi do innych grup leków (ACT, Artemisinin-based combination therapy).

Chlorochinę stosuje się w leczeniu zarażeń P. vivax, P. ovale, P. malariae, jeśli nie ma stwierdzonej oporności Plasmodium na ww. lek. W przypadkach ciężkich postaci malarii lekiem pierwszego rzutu powinien być artesunate podawany dożylnie lub domięśniowo, bądź artemether lub chinina w przypadku, gdy artesunate nie jest dostępny. Po pozajelitowym podaniu ww. leków przez okres minimum 24 godzin, należy kontynuować doustną terapię ACT, np. artesunate + klindamycynę (tabela).

Tabela 3. Środki farmaceutyczne stosowane w leczeniu malarii

Nazwa leku	Dawkowanie
artesunate	2,4 mg/kg mc. dożylnie lub domięśniowo 0 h (1 dawka), 12 h (2 dawka), 24 h (3 dawka), następnie 1x dz.
artemether	3,2 mg/kg mc. domięśniowo (dawka początkowa) kolejne dni: 1,6 mg/kg mc. 1x dz.
chinina	20 mg/kg mc. dożylnie we wlewie lub domięśniowo w 3 dawkach podzielonych co 8 h (dawka początkowa) kolejne dni: 10 mg/kg mc. domięśniowo w 3 dawkach podzielonych co 8 h uwaga: podawanie dożylne nie może przekroczyć 5 mg/kg mc. na godzinę
artesunate + klindamycyna	2 mg/kg mc. artesunate 1x dz. przez 7 dni + 10 mg/kg mc. klindamycyna 2x dz. przez 7 dni
chlorochina	25 mg/kg mc. podzielona na trzy dawki dzienne (10 mg/kg, 10 mg/kg i 5 mg/kg) przez 3 kolejne dni (nie stosujemy w zarażeniach wywołanych przez P. falciparum)