Podróżowanie kobiet w ciąży stało się we współczesnym świecie zjawiskiem powszechnym. Wiele z nich wybiera się w podróż w celach turystycznych bądź kontynuuje pracę i związane z nią wyjazdy służbowe, między innymi w regiony świata charakteryzujące się niskimi standardami sanitarnymi i ograniczonym dostępem do specjalistycznych placówek służby zdrowia. Dla kobiet ciężarnych niezwykle istotny jest stały dostęp do opieki położniczej, również w miejscach czasowej destynacji. Przy długoterminowych podróżach kontynuowanie opieki prenatalnej w nowym miejscu powinno być bezwzględnie przestrzegane. Planowa opieka położnicza nad ciężarną rozpoczyna się zazwyczaj w 10–12 tygodniu ciąży, powinna być kontynuowana raz w miesiącu do 28 tygodnia ciąży, następnie co 2 tygodnie do 36 tygodnia i dalej raz w tygodniu aż do porodu.

Pierwszym krokiem przed wyruszeniem w podróż kobiety ciężarnej jest szczegółowa ocena jej stanu zdrowia, uwzględniająca informacje dotyczące dotychczasowego przebiegu ciąży, problemów zdrowotnych występujących przed (choroby przewlekłe) i w czasie ciąży (krwawienie, skurcze), dostępu do placówek służby zdrowia oraz czynników ryzyka występujących w miejscach planowanego pobytu (rejony endemicznego występowania chorób infekcyjnych i inwazyjnych; należy mieć na uwadze, że takie schorzenia jak wirusowe zapalenie wątroby typu E lub malaria mogą mieć bardzo ciężki przebieg u ciężarnych, w związku z supresją układu odpornościowego występującą w ciąży).

Istotne są również wskazania lub określenie przeciwwskazań do przyjęcia obowiązkowych lub zalecanych szczepień ochronnych oraz chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej. Według Amerykańskiej Akademii Położnictwa i Ginekologii najbezpieczniejszym okresem do podróżowania kobiet ciężarnych jest drugi trymestr. Największe ryzyko związane z poronieniem jest obserwowane w pierwszym trymestrze ciąży. Podróż kobiet ciężarnych do strefy klimatu gorącego niesie ze sobą możliwość wystąpienia problemów zdrowotnych związanych z uciążliwymi warunkami klimatycznymi (wysoką temperaturą i wilgotnością otoczenia). Należą do nich obniżona tolerancja wysiłku, podwyższona czynność serca związana ze zwiększeniem objętości osocza oraz anemia.

Przeciwwskazaniami do transkontynentalnych podróży dla kobiet ciężarnych są w szczególności:

• choroby przewlekłe (wady zastawkowe serca, ciężka anemia, zakrzepowe zapalenie żył, przeciwwskazania położnicze: poronienie, poród przedwczesny lub ciąża ektopowa w wywiadzie; zatrucie ciążowe, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca w poprzedniej ciąży; poronienie zagrażające lub krwawienie maciczne w obecnej ciąży);

• pierwiastka (pierwsza ciąża) w wieku powyżej 35 lub poniżej 15 lat;

• środowiskowe czynniki ryzyka: duże wysokości nad poziomem morza; rejony endemiczne chorób transmisyjnych i przenoszonych drogą pokarmową;

• rejony malaryczne ze stwierdzoną opornością zarodźców malarii na chlorochinę;

• rejony endemicznego występowania żółtej gorączki z obowiązkiem szczepienia przed wjazdem do danego kraju.

Podróż samolotem

Odbywanie podróży lotniczych nie jest przeciwwskazaniem dla kobiet w ciąży, niemniej jednak mogą występować pewne ograniczenia, np. amerykańskie linie lotnicze wymagają od kobiet ciężarnych okazania zaświadczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do odbycia lotu w przypadku ciąży powyżej 36 tygodnia (loty krajowe) lub 35 tygodnia (loty międzynarodowe). Na pokładach samolotów występuje standardowo obniżone ciśnienie odpowiadające ciśnieniu na wysokości 2000–2400 m n.p.m. Obniżone ciśnienie parcjalne tlenu zmniejsza utlenowanie krwi płodu w znacznie mniejszym stopniu niż krwimatki, dzięki obecności hemoglobiny płodowej, która mocniej wiąże cząsteczki tlenu. Dzięki temu prawdopodobieństwo wystąpienia niedotlenienia płodu podczas lotu samolotem jest niewielkie. W związku ze wzrostem objętości osocza i zwiększonym zapotrzebowaniem morfologicznym rozwijającego się płodu, często dochodzi do łagodnej anemii ciężarnych (zalecane jest w tym przypadku uzupełnianie preparatów żelaza). Jeśli anemia kobiety ciężarnej jest wyraźna (stężenie hemoglobiny poniżej 8,5 g/dL), a podróż niezbędna, należy rozważyć podawanie ciężarnej do oddychania dodatkowego tlenu na pokładzie samolotu. Decyzja o podróży samolotem ciężarnej z niedokrwistością sierpowatą powinna być podjęta wyłącznie po konsultacji i kwalifikacji położniczej. Wilgotność na pokładzie samolotu jest stosunkowo niska i wynosi około 8%. W tak suchym środowisku należy zwiększyć podaż płynów, dla utrzymania prawidłowego krążenia łożyskowego płodu. Zapotrzebowanie na bezkofeinowe płyny podczas ciąży jest szacowane na 3-4 litry na dobę. Podczas długich lotów u podróżnych w wyniku unieruchomienia w pozycji siedzącej może dochodzić do zakrzepowego zapalenia żył głębokich w wyniku zastoju krwi żylnej w kończynach dolnych. Kobieta ciężarna jest szczególnie narażona na wystąpienie zmian zakrzepowych w związku z gospodarką hormonalną (hormony płciowe) oraz z uciskiem powiększonej macicy na naczynia i upośledzenie przepływu krwi żylnej. Dlatego przy wielogodzinnych lotach bardzo ważne jest stosowanie podstawowych działań prewencyjnych, takich jak cogodzinne wstawanie z fotela lotniczego i kilkuminutowy spacer po korytarzu na pokładzie samolotu, czy też założenie przed lotem pończoch uciskowych oraz w miarę możliwości, izometryczne ćwiczenia kończyn dolnych podczas siedzenia w fotelu. Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) nie jest zalecany jako profilaktyka przeciwzakrzepowa u kobiet ciężarnych, szczególnie w ostatnich trzech miesiącach ciąży, ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia oraz skutki uboczne dla płodu. Ciężarne z obciążającym wywiadem, związanym z występowaniem w przeszłości zmian zakrzepowo-zatorowych lub obciążeniem genetycznym w tym zakresie, powinny skonsultować z lekarzem prowadzącym ciążę zasady profilaktyki zdrowotnej przed podróżą lotniczą.

Podróż statkiem

Kobiety ciężarne wybierające się w wielodniowy rejs statkiem, powinny przed wejściem na pokład mieć podstawowe informacje na temat zabezpieczenia medycznego jednostki pływającej (przeszkolony personel medyczny, sprzęt specjalistyczny, możliwości ewakuacji w stanach nagłych). Należy pamiętać, że farmakologiczne możliwości leczenia choroby morskiej (podobnie jak i choroby lokomocyjnej w transporcie lądowym i powietrznym) u kobiet w ciąży są bardzo ograniczone (popularny w Polsce aviomarin jest przeciwwskazany do stosowania zarówno u kobiet w ciąży, jak i u matek karmiących).

Tabela 1. Zalecenia do stosowania wybranych leków przez kobiety ciężarne

Źródło: Mackell S.M., Anderson S. The Pregnant and Breastfeeding Traveler. In: Keystone JS, Freedman DO, Kozarsky PE, Connor BA, Nothdurft HD (Eds). Travel Medicine. 3rd Edition. Elsevier Saunders 2013, pp. 219–230

Szczepienia

Należy unikać szczepień w I trymestrze ciąży, kiedy istnieje największe ryzyko uszkodzenia płodu. Najlepszym rozwiązaniem jest poddanie szczepieniom ochronnym kobiet przed zajściem w ciążę (świadome planowanie bezpieczeństwa zdrowotnego matki i jej przyszłego potomstwa). Z niewielkimi wyjątkami, żywe szczepionki powinny być przeciwwskazane we wszystkich trymestrach ciąży. Szczepionkę przeciw żółtej gorączce powinno się przyjmować w ciąży tylko w przypadku podróży do rejonów wysokiego ryzyka zakażenia. W krajach o niskim ryzyku zakażenia żółtą gorączką, gdzie służby graniczne wymagają potwierdzonej wakcynacji w Międzynarodowym Świadectwie Szczepień, zaleca się odstąpienie od szczepienia oraz posiadanie dokumentu medycznego potwierdzającego ciążę. O środkach ostrożności przy podawaniu żywych szczepionek należy pamiętać nie tylko w stosunku do kobiet ciężarnych, ale również podczas laktacji. Badania wykazały, że substancje czynne szczepionki przeciw żółtej gorączce przenikają do mleka matek karmiących.

Tabela 2. Zalecenia do stosowania szczepień przez kobiety ciężarne

Źródło: Mackell S.M., Anderson S. The Pregnant and Breastfeeding Traveler. In: Keystone JS, Freedman DO, Kozarsky PE, Connor BA, Nothdurft HD (Eds). Travel Medicine. 3rd Edition. Elsevier Saunders 2013, pp. 219–230

Chemioprofilaktyka przeciwmalaryczna

Ponieważ zachorowanie na malarię stanowi zagrożenie zdrowotne zarówno dla matki, jak i dla płodu, należy bezwzględnie podjąć działania prewencyjne przed wyjazdem w rejony endemicznego występowania choroby. Należy unikać zajścia w ciążę w trakcie przyjmowania leków przeciwmalarycznych, a także przez: 1 tydzień po zakończeniu przyjmowania doksycykliny, 3 tygodnie po zakończeniu przyjmowania atovaquone/proguanilu, 3 miesiące po zakończeniu przyjmowania meflochiny. W rejonach I stopnia zagrożenia malarią, gdzie zalecane są repelenty i moskitiera, II stopnia (repelenty, moskitiera, chlorochina) oraz III stopnia (repelenty, moskitiera, chlorochina + proguanil) nie ma przeciwwskazań do stosowania zalecanej chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej przez ciężarne. W rejonach IV stopnia ryzyka zarażenia, meflochina może być przyjmowana podczas II i III trymestru ciąży.

Tabela 3. Rodzaj profilaktyki przeciwmalarycznej w zależności od stopnia zagrożenia.

Źródło: na podstawie wytycznych i zaleceń WHO i CDC 2018

Doksycyklina jest przeciwwskazana w całym okresie ciąży. Na temat bezpieczeństwa atovaquone/proguanilu brak jest wystarczających badań klinicznych. Nie ma przeciwskazań zdrowotnych do stosowania przez kobiety ciężarne środków profilaktycznych przeciwko ukłuciom owadów. Badania przeprowadzone u kobiet ciężarnych nie wykazały objawów niepożądanych przy stosowaniu na skórę preparatów zawierających DEET (N,N-diethyl-meta-toluamide) w stężeniu nie przekraczającym 35%. Podobnie u noworodków i niemowląt, urodzonych przez matki stosujące w czasie ciąży repelenty zawierające DEET, nie stwierdzono zaburzeń rozwojowych w okresie 12 miesięcy po porodzie. Badania przeprowadzone w ostatnich latach wykazały, że repelentami bezpiecznymi do stosowania u kobiet w ciąży są również preparaty zawierające 20% ikarydynę.,

Tabela 4. Środki farmaceutyczne stosowane w chemioprofilaktyce malarii

Źródło: na podstawie wytycznych i zaleceń WHO i CDC 2018

Leczenie malarii

Jako leki pierwszego rzutu w niepowikłanej malarii ciężarnych, w I trymestrze zaleca się chininę + klindamycynę stosowane przez 7 dni. W II i III trymestrze zaleca się chininę + klindamycynę lub artesunate + klindamycynę stosowane przez 7 dni. W ciężkiej postaci malarii ciężarnych w I trymestrze zaleca się chininę + klinadamycynę lub artesunate + klindamycynę; w II i III trymestrze lekiem pierwszego rzutu jest artesunate. Chlorochina jest bezpieczna w leczeniu P. vivax, jeśli nie ma stwierdzonej oporności na lek. Prymachina w zapobieganiu nawrotom w zarażeniu P. vivax i P. ovale u ciężarnych jest przeciwwskazana. Brak jest wystarczających danych na temat bezpieczeństwa pozostałych leków (artemether/lumefantrine, atovaquone/proguanil i dihydroartemisinin/piperaquine) w leczeniu malarii ciężarnych.

Tabela 5. Środki farmaceutyczne stosowane w leczeniu malarii

Źródło: na podstawie wytycznych i zaleceń WHO i CDC 2018

Profilaktyka chorób przenoszonych drogą pokarmową

Kobiety w ciąży podróżujące do krajów o niskich standardach sanitarnych powinny podjąć szczególne środki ostrożności przed chorobami przenoszonymi drogą pokarmową. Należy bezwzględnie unikać spożywania żywności i napojów przygotowywanych przez ulicznych sprzedawców, gdzie nie ma pewności, skąd pochodzą, jak są przechowywane i poddawane obróbce termicznej. W przypadku wystąpienia objawów chorobowych (biegunka, bóle brzucha, gorączka) i podjęcia decyzji o leczeniu, należy pamiętać, że nie wszystkie leki są bezpieczne dla kobiet ciężarnych. Gorączka i odwodnienie, które towarzyszą często chorobom biegunkowym, mogą upośledzać łożyskowe krążenie krwi i przez to negatywnie wpływać na rozwój płodu. Przestrzeganie zasad profilaktyki zdrowotnej w aspekcie ochrony przed inwazyjnymi i infekcyjnymi chorobami przewodu pokarmowego w przypadku kobiet ciężarnych jest szczególnie istotne, ponieważ w okresie ciąży występuje u nich obniżona kwasowość w żołądku, która może prowadzić do wzrostu wrażliwości błony śluzowej przewodu pokarmowego na działanie patogenów. Szczególne ryzyko dla kobiety ciężarnej i płodu stanowią czynniki chorobotwórcze toksoplazmozy, listeriozy i wirusowego zapalenia wątroby typu E. Szacuje się, że 3 na 1000 noworodków może mieć objawy wrodzonej toksoplazmozy. Zmiany chorobowe mogą wystąpić zwłaszcza wtedy, gdy do zakażenia kobiety dochodzi w trzecim trymestrze ciąży. Niespełna 50% zakażonych noworodków ma objawy choroby już podczas porodu. Poważne powikłania dotyczą 5-6% urodzonych dzieci. Należą do nich upośledzenie umysłowe, porażenie mózgowe, głuchota i ślepota. Ryzyko zakażenia toksoplazmozą ciężarnych można w znaczny sposób ograniczyć, jeśli kobiety w zaawansowanej ciąży będą unikać spożywania niedogotowanego/niedosmażonego mięsa niewiadomego pochodzenia, a także ograniczą kontakt z nieczystościami, np. z odchodami kotów podczas czyszczenia kuwet. Zakażenie listeriozą w czasie ciąży może spowodować poronienie, urodzenie martwego płodu lub poród przedwczesny. Listeria jest drobnoustrojem obecnym w niepasteryzowanym mleku i serach, takich jak feta, brie, czy camembert. Ciężarne kobiety powinny unikać ich konsumpcji, zwłaszcza jeśli pochodzą z krajów/ regionów, gdzie nie ma zachowanej kontroli sanitarnej żywności. Również zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu E, którego źródłem jest w szczególności zanieczyszczona odchodami woda przeznaczona do picia, może prowadzić do poważnych problemów zdrowotnych, z zejściem śmiertelnym włącznie, zarówno u matki jak i u płodu. U kobiet nie będących w ciąży, ciężką postać choroby obserwuje się u mniej niż 1% zakażonych. W przypadku ciężarnych, zwłaszcza w III trymestrze, w wyniku zakażenia wirusem HEV może rozwinąć się piorunujące zapalenie wątroby ze śmiertelnością sięgającą 20%. Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu E w dalszym ciągu nie jest dostępna (trwają badania kliniczne). Kobietom w ciąży zaleca się unikanie wyjazdów do krajów, gdzie choroba występuje endemicznie i obserwowane są wysokie wskaźniki zakażeń wśród ludności miejscowej, w szczególności na Subkontynencie Indyjskim.

Profilaktyka zakażeń wirusem zika

Objawy zakażenia wirusem zika (ZIKV) u kobiet ciężarnych są zazwyczaj łagodne, ale wirus może powodować uszkodzenia płodu pod postacią małogłowia (mickrocefalia) i innych wad rozwojowych. Z tego powodu CDC zaleca kobietom ciężarnym unikanie podróży do rejonów endemicznego występowania zakażeń ZIKV oraz stosowanie prewencji przeciw transmisji wirusa drogą płciową (mężczyźni podczas kontaktów seksualnych powinni stosować prezerwatywy w czasie pobytu oraz przez okres 6 miesięcy po wyjeździe z rejonu endemicznego ZIKV; kobiety powinny unikać zachodzenia w ciążę podczas podróży do rejonów endemicznych oraz przez co najmniej 2 miesiące po powrocie. Jeśli kobieta ciężarna musi z jakiegoś powodu odbyć podróż do rejonu endemicznego ZIKV, powinna bezwzględnie stosować środki prowencji przeciw ukłuciom owadów (repelenty, moskitiera, noszenie właściwego ubioru, unikanie przebywania w terenie otwartym od zmierzchu do świtu). Aktualizowana lista krajów endemicznego występowania ZIKV jest dostępna na stronie internetowej CDC (www.cdc.gov/travel). Z kolei wskazówki dla kobiet ciężarnych można pobrać ze strony www.cdc.gov/zika/pregnancy/index.html.

Profilaktyka innych chorób zakaźnych

Tabela 6. Wybrane choroby zakaźne, ich wpływ na płód i zalecane środki prewencji.

Źródło: McGovern L.M., Boyce T.G., Fischer P.R. Congenital infections associated with international travel during pregnancy. J. Travel Med. 2007; 14(2): 117–128