Podróżny w podeszłym wieku


Obecnie na całym świecie obserwujemy gwałtowny wzrost liczby podróży zagranicznych, podejmowanych głównie w celach turystycznych. Do zwiększającej się populacji podróżnych należą również osoby w starszym wieku (>65 rż., 8,7% ludności świata), co jest wynikiem wydłużającej się średniej długości życia oraz poprawy jego jakości, zwłaszcza w krajach rozwiniętych. Przewidywana średnia długość życia w Unii Europejskiej wynosi 83,6 lat w przypadku kobiet i 78,2 lata w przypadku mężczyzn. Badania przeprowadzone przez Kontisa i wsp. wykazały, iż w przyszłości w 35 krajach uprzemysłowionych nastąpi dalszy wzrost przewidywanej średniej długości życia. Za wzrost liczby podróżnych w starszym wieku odpowiada również poprawa jakości życia i usług medycznych oraz wydłużający się okres życia spędzony na emeryturze. Starzenie się jest procesem wywołującym zmiany fizjologiczne we wszystkich układach i narządach, w sposób szczególny wpływa na funkcjonowanie układu krążenia, oddechowego, pokarmowego, hormonalnego oraz skóry, nerek i narządu ruchu. W związku z tym, osoby starsze są z reguły bardziej narażone na powikłania po przebytych chorobach i wystąpienie polekowych działań niepożądanych. Zmiany fizjologiczne zachodzące w ich organizmach powodują, że w porównaniu z młodszymi podróżnymi, starsi są znacznie bardziej narażeni na problemy zdrowotne związane z podróżowaniem.

Epidemiologia

Szacuje się, że ok. 15–30% ogólnej liczby podróżnych to osoby w podeszłym wieku. Według danych Komisji Europejskiej w 2015 r. aż 48,8% obywateli Unii powyżej 65 rż. wybrało się w podróż za granicę lub podróżowało po własnym kraju. Odsetek podróżnych w starszym wieku różnił się pomiędzy poszczególnymi krajami Unii i wahał się pomiędzy 83,7% (Dania) a 11,0% (Bułgaria). Badania przeprowadzone przez Gautreta i wsp. wykazały, że osoby w starszym wieku coraz częściej wybierają za cel podróży rejony w krajach rozwijających się: 47,1% w Azji, 21,9% w Afryce, 16,5% w Ameryce Środkowej i Południowej. Badania przeprowadzone przez Alona i wsp. wykazały, że 53,1% osób starszych wybrało się w podróż do Azji Wschodniej, 30,3% do Ameryki Południowej i 14,6% do Afryki. Zdecydowana większość seniorów decydowała się na wycieczki zorganizowane (61,4%), natomiast 10,4% podróżowało samodzielnie i ekonomicznie. 8,1% osób starszych badanych przez Jaegera i wsp. podróżowało tanim kosztem, co zwiększało ryzyko wystąpienia problemów zdrowotnych. Warto również wspomnieć, iż wśród osób starszych istnieje pewna analogia między narodowością a formą i miejscem docelowym podróży. Dla seniorów z krajów europejskich priorytetem jest bezpieczeństwo, dla Amerykanów – wygoda, dla Kanadyjczyków – rozrywka, a dla japońskich seniorów - zdrowie i bezpieczeństwo. Starsi podróżni z reguły ściślej przestrzegają zaleceń dotyczących chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej oraz higieny spożywania posiłków. Tylko 16% podróżnych w podeszłym wieku kupuje i spożywa posiłki od ulicznych sprzedawców, w porównaniu do 38% młodszych podróżnych. Mniej niż 8% starszych podróżnych przyznaje się do picia wody z kranu (35% wśród osób młodych). Biorąc pod uwagę cel podróży, większość osób starszych podróżuje w celach turystycznych. W badaniach Gautreta i wsp., cel turystyczny zadeklarowało 66,3% spośród ponad 7 tysięcy badanych powyżej 60 rż. Starsi podróżni podróżują również w celach służbowych (16,7%), w ramach działalności misjonarskiej, charytatywnej lub badawczej (8,5%), jak również w celu odwiedzania przyjaciół i krewnych. W badaniach przeprowadzonych przez Jaegera i wsp., głównym celem podróży osób starszych była turystyka (87%) oraz odwiedziny u przyjaciół lub krewnych (7,3%). W trakcie pobytu za granicą zajęciami najczęściej wybieranymi przez seniorów są wycieczki po mieście, zwiedzanie zabytków, wyjścia do restauracji i robienie zakupów; osoby starsze na ogół nie interesują się sportami wodnymi, plażowaniem czy chodzeniem po górach, stronią również od kempingów. Dla wielu seniorów emerytura jest czasem, kiedy mogą podróżować bez większej presji, mogą spędzić więcej czasu w danym miejscu i lepiej je poznać. W przeciwieństwie do młodszych grup podróżnych, dla 48% seniorów największą przeszkodę w odbyciu podróży stanowią problemy zdrowotne.

Zmiany fizjologiczne związane z wiekiem i ich konsekwencje zdrowotne

Układ sercowo-naczyniowy. Wiek jest jednym z czynników ryzyka chorób układu krążenia (zmniejsza się pojemność minutowa serca, rośnie ciśnienie skurczowe). Kolejnym problemem zdrowotnym występującym u osób starszych jest miażdżyca, będąca skutkiem sztywnienia, zwłóknienia i odkładania się fosforanów i wapnia w naczyniach krwionośnych. Miażdżyca jest główną przyczyną choroby wieńcowej, natomiast wiek oraz nadciśnienie tętnicze są dodatkowymi czynnikami ryzyka. Dolegliwości sercowo-naczyniowe, najczęściej w wyniku zaostrzenia się choroby wieńcowej, należą do najczęściej spotykanych stanów nagłych podczas podróży samolotem. Niektóre z chorób układu krążenia nie stanowią przeciwwskazań do podróżowania drogą powietrzną pod warunkiem, że pacjenci są odpowiednio leczeni; są to m.in. stabilna dusznica bolesna oraz przewlekła niewydolność serca. Podróż samolotem jest możliwa już po upływie tygodnia od niepowikłanego zawału mięśnia sercowego lub po upływie pięciu dni od niepowikłanej przezskórnej interwencji wieńcowej. Należy jednak pamiętać, że podróż samolotem jest przeciwwskazana w przypadku pacjentów z ostrą niewydolnością serca (klasa IV wg klasyfikacji NYHA) oraz z niestabilną dusznicą bolesną. Podróżni z nadciśnieniem płucnym o średnim lub ciężkim nasileniu mogą potrzebować podania tlenu podczas lotu samolotem. Kolejną ważną kwestią, o której należy pamiętać w przypadku podróży drogą powietrzną, jest możliwość wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ang. VTD, venous thromboembolism). Ryzyko jej wystąpienia jest wyższe u osób z grup ryzyka, tj. pacjentów w podeszłym wieku lub z chorobą nowotworową, osób otyłych lub po niedawno przebytych zabiegach, w przypadku wrodzonej lub nabytej trombofilii (nadkrzepliwości), policytemii (nadkrwistości) oraz u pacjentek w trakcie terapii hormonalnej. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia VTD wskazane jest noszenie pończoch uciskowych podczas lotu oraz podskórne podanie leku przeciwzakrzepowego (drobnocząsteczkowej pochodnej heparyny) przed podróżą oraz jeden dzień po podróży samolotem, w przypadku gdy podróż trwa dłużej niż 3 godziny.

Układ oddechowy. Zmiany zachodzące w układzie oddechowym, które pojawiają się z wiekiem, również mogą mieć istotny wpływ na zdrowie podróżnych. Są to m.in. zmniejszenie pojemności życiowej płuc, zwiększenie objętości zalegającej, zmniejszenie ilości śluzu ochronnego wydzielanego w płucach, zmniejszony odruch kaszlu oraz niedobór IgA. Z badań przeprowadzonych przez Guatreta i wsp. wynika, że choroby układu oddechowego stanowiły drugi najczęściej występujący problem zdrowotny wśród podróżnych powyżej 60 rż. Starsi podróżni są bardziej narażeni na infekcje dolnych dróg oddechowych, tj. zapalenie płuc lub oskrzeli. Problemem dotykającym podróżnych w starszym wieku jest również niedotlenienie hipobaryczne oraz gorsza, w porównaniu z osobami młodszymi, reakcja układu oddechowego na niedotlenienie, co może prowadzić do zaostrzenia chorób przewlekłych. Z tego powodu zaleca się, aby osoby starsze cierpiące na choroby przewlekłe (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc), jak i ostre (zapalenie płuc), skonsultowały się z lekarzem przed wyruszeniem w podróż. Ważne jest również, aby w takich przypadkach powiadomić pracowników linii lotniczych o ewentualnej konieczności podania tlenu w trakcie lotu.

Układ pokarmowy. Układ pokarmowy. Wraz z wiekiem układ pokarmowy ulega zmianom fizjologicznym, które jednak nie są tak znaczące jak w przypadku innych narządów i układów. Grassi i wsp. zwrócili uwagę na fakt, że nie istnieją specyficzne choroby układu pokarmowego, które dotyczyłyby jedynie pacjentów w podeszłym wieku, choć częstość występowania zaburzeń czynnościowych wpływających na pracę układu pokarmowego jest znacznie wyższa u osób starszych w porównaniu z młodszą populacją. Zmiany te obejmują m.in. zmniejszone wydzielanie śliny, spowolnioną perystaltykę, niedostateczne wydzielanie pepsyny, dwuwęglanów oraz enzymów trzustkowych (lipaza, chymotrypsyna, amylaza) oraz mniejsze zróżnicowanie mikroflory jelitowej. Zmniejszona produkcja dwuwęglanów czy prostaglandyny może zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w przypadku przyjmowania niektórych leków. Z kolei spowolniona perystaltyka jelit może być przyczyną uporczywych zaparć. Z drugiej strony, wiele osób starszych narażonych jest na wystąpienie biegunki podróżnych; są to pacjenci chorzy na cukrzycę, przyjmujący leki przeciwhistaminowe lub inhibitory pompy protonowej, które powodują zmniejszenie kwasowości soku żołądkowego. Wśród ww. pacjentów częściej obserwuje się powikłania po przebytej biegunce podróżnych.

Układ odpornościowy. Jedną z najbardziej zauważalnych zmian związanych ze starzeniem się układu odpornościowego jest inwolucja grasicy, a co za tym idzie spadek liczby dojrzałych limfocytów T. Odpowiedź immunologiczna organizmu maleje również na skutek spadku liczby limfocytów B. W rezultacie odporność nabyta dzięki szczepieniom otrzymanym w przeszłości maleje, a odporność po szczepieniach przyjętych w ostatnim czasie utrzymuje się krócej. Na uwagę zasługują również zmiany w produkcji cytokin, w tym niższy poziom wydzielanych cytokin typu Th1 (IL–12 i IFN–G) oraz zwiększona produkcja cytokin typu Th2 (IL–10 i TGF–B). Z powodu upośledzenia układu odpornościowego starsi podróżni są bardziej podatni na różnego rodzaju infekcje, zarówno choroby kosmopolityczne, takie jak zapalenie płuc, jak również choroby tropikalne, np. malarię.

Skóra. Zmiany zachodzące w skórze stanowią najbardziej widoczną oznakę starzenia się. Największe zmiany obserwuje się na skórze odkrytej, tj. na twarzy, szyi, górnej części klatki piersiowej, dłoni, przedramion. Poza aspektem estetycznym, starzenie się skóry może mieć negatywny wpływ na jej funkcjonowanie, a zatem jest to nie tylko problem czysto kosmetyczny. Wraz z wiekiem maleje ilość kolagenu, elastyny, tkanki łącznej oraz tkanki tłuszczowej. Niekiedy zmiany zwyrodnieniowe w skórze mogą prowadzić do rozwoju raka podstawnokomórkowego i płaskonabłonkowego oraz czerniaka złośliwego. Z powodu spadku liczby melanocytów, skóra staje się bardziej wrażliwa na promieniowanie UV. Dlatego ważne jest, aby osoby starsze pamiętały o protekcji przeciwsłonecznej, szczególnie podczas podróży do miejsc o dużej intensywności nasłonecznienia.

Narząd ruchu. Zmiany w budowie ciała są naturalnym efektem procesu starzenia. Ilość tkanki tłuszczowej rośnie, maleje natomiast ilość masy mięśniowej oraz zawartość wody w organizmie. Zmiany te są odpowiedzialne za osłabienie siły mięśni i większą męczliwość osób starszych. Innym problemem wśród pacjentów w podeszłym wieku jest osteoporoza, która może prowadzić do złamań kości.

Polifarmacja (jednoczesne stosowanie wielu leków). Kolejnym problemem osób w podeszłym wieku jest polifarmacja spowodowana występowaniem wielu różnych zmian chorobowych, które wymagają leczenia farmakologicznego. Choć termin ten nie został jednoznacznie określony, ogólnie przyjmuje się, iż polifarmacja to równoczesne przyjmowanie 5-6 różnych leków dziennie. Mimo że, jak zauważył Masnoon i wsp., numeryczna definicja polifarmacji stosowana jest najczęściej, wśród badaczy nie ma pełnej zgody, jak konkretnie definiować to zjawisko. Niektórzy określają ją jako jednoczesne stosowanie dwóch lub więcej leków, podczas gdy inni jako przyjmowanie więcej niż 11 leków w tym samym czasie. Oprócz wyżej wymienionych, istnieją również inne sposoby na opisanie zjawiska polifarmacji, np. definicje, które uwzględniają zarówno liczbę przyjmowanych leków, jak i długość terapii, a nawet miejsce, w którym podawane są leki. Nie ulega wątpliwości, iż równoczesne stosowanie wielu leków może negatywnie wpływać na jakość życia pacjentów i wywoływać poważne konsekwencje zdrowotne. Polifarmacja zwiększa ryzyko wystąpienia polekowych działań niepożądanych lub interakcji pomiędzy poszczególnymi lekami, a także wiąże się ze zjawiskiem nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych. Ryzyko wystąpienia interakcji pomiędzy lekami wzrasta wraz z liczbą przyjmowanych chemioterapeutyków: w przypadku pacjentów przyjmujących 5-9 leków dziennie wynosi 50%, natomiast u pacjentów biorących 20 lub więcej preparatów każdego dnia, ryzyko wzrasta do 100%. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia interakcji pomiędzy lekami przyjmowanymi przewlekle oraz lekami przyjmowanymi doraźnie w czasie trwania podróży. Dlatego ważne jest, aby lekarz konsultujący podróżnych w podeszłym wieku, wziął pod uwagę potencjalne interakcje pomiędzy różnymi grupami leków (antybiotyki stosowane w leczeniu biegunki podróżnych, leki przeciwmalaryczne, leki przeciw chorobie wysokościowej). Kolejną ważną kwestią jest fakt, iż wiele osób w starszym wieku nie przestrzega zaleceń terapeutycznych w trakcie podróży, np. zapomina o zabraniu ze sobą leków przyjmowanych przewlekle.

Choroby związane z podróżowaniem do gorącej strefy klimatycznej

Malaria. Jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób tropikalnych na świecie. Jest chorobą przenoszoną przez komary, wywoływaną przez pięć gatunków pierwotniaków z rodzaju Plasmodium. W badaniu obserwacyjnym, którego celem była analiza liczby przypadków malarii zawleczonej do Londynu, wykazano, że z ogólnej liczby ponad tysiąca przypadków zgłoszonych w latach 2000–2004, 5,9% dotyczyło pacjentów w wieku powyżej 60 rż.; w latach 2005–2009 częstość występowania malarii w tej grupie wiekowej wynosiła 7,7%, a w latach 2010–2014 – 8,7%. Wyniki badań przeprowadzonych przez Allena i wsp. wykazały, że ponad 5% przypadków malarii zgłoszonych pomiędzy 2002 a 2012 rokiem dotyczyła pacjentów powyżej 65 rż. Należy pamiętać, że podróżni z krajów, w których choroba nie występuje endemicznie, są bardziej narażeni na zachorowanie; wśród tych pacjentów wyższe jest też ryzyko zgonu w przebiegu choroby. Co więcej, ze względu na zmiany fizjologiczne zachodzące w organizmie oraz powszechną chorobowość seniorów, starsi podróżni są dużo bardziej narażeni na wystąpienie ciężkich powikłań. Według Checkleya i wsp. ryzyko zgonu z powodu malarii jest 10-krotnie wyższe wśród pacjentów w wieku powyżej 65 lat w porównaniu z osobami młodymi. Allen i wsp. zauważyli, że w przypadku, gdy konieczna jest hospitalizacja z powodu zachorowania na malarię, długość pobytu w szpitalu rośnie wraz z wiekiem – u osób starszych wynosi średnio 8 dni, natomiast wśród młodszych pacjentów średnio 3 dni. Należy zauważyć, że podeszły wiek, późna diagnoza i opóźnienie w rozpoczęciu leczenia istotnie zwiększają ryzyko zgonu z powodu malarii. Dlatego tak ważne jest, aby lekarz zbierający wywiad od pacjenta, który wrócił z podróży z objawami chorobowymi, zrobił to z należytą starannością. Wnikliwe badanie podmiotowe ułatwi postawienie prawidłowej diagnozy w krótszym czasie, a co za tym idzie, ułatwi leczenie i ograniczy ryzyko zgonu. Należy jednak pamiętać, iż postawienie prawidłowej diagnozy u pacjentów w podeszłym wieku może być utrudnione ze względu na liczne choroby współistniejące.

Denga. Choroba infekcyjna przenoszona przez komary, wywołana przez cztery typy wirusów. Według danych WHO każdego roku na całym świecie notuje się około 390 milionów nowych przypadków choroby. W zależności od serotypu wirusa odpowiedzialnego za zakażenie wyróżnia się różne postaci choroby: są to gorączka denga (samoograniczająca się choroba gorączkowa), gorączka krwotoczna denga (ang. DHF) oraz zespół wstrząsowy w przebiegu dengi (ang. DSS). Zarówno DHF jak i DSS zwykle rozwijają się u dzieci zamieszkujących rejony endemiczne, rzadko dotykają dorosłych, w tym podróżnych. Z badań przeprowadzonych przez Rowe’a i wsp. wynika, że z ogólnej liczby niespełna 7 tysięcy zdiagnozowanych przypadków choroby, jedynie 4,4 % dotyczyło pacjentów w wieku powyżej 60 lat; w innych badaniach częstość występowania dengi u osób powyżej 65 lat wahała się od 4,2% do 8,7%. Choć denga rzadko występuje u osób w starszym wieku, jednak w przypadku zachorowania przebieg choroby może być bardzo ciężki, co pokazują wyniki badań przeprowadzonych na Tajwanie (85,3% pacjentów z dengą wymagających leczenia na oddziale intensywnej terapii było w wieku powyżej 60 rż.). Klasyczne objawy dengi takie jak ból głowy, bóle kostno-stawowe, wysypka częściej występują u osób młodszych niż u starszych pacjentów. Warto zauważyć, że w przypadku konieczności zastosowania leczenia szpitalnego, starsi pacjenci wymagają dłuższej hospitalizacji w porównaniu z osobami młodszymi.

Biegunka podróżnych. Najczęściej spotykany problem zdrowotny podróżnych na całym świecie; choroba dotyczy 20–50% osób wyjeżdżających w rejony odmienne klimatycznie i sanitarnie. Biegunka podróżnych jest zazwyczaj definiowana jako trzy lub więcej luźne stolce na dobę ze współistniejącym przynajmniej jednym objawem chorobowym ze strony układu pokarmowego. Większość przypadków choroby występuje wśród osób podróżujących do Azji Południowo-Wschodniej, Afryki Subsaharyjskiej oraz Ameryki Łacińskiej. Około 50-80% przypadków biegunki podróżnych ma etiologię bakteryjną, a najczęstszym patogenem wywołującym chorobę jest enterotoksyczna Escherichia coli. Do innych czynników etiologicznych należą enteroagregacyjne oraz enteropatogenne szczepy E. coli, Shigella, Salmonella, a w Azji Południowo-Wschodniej – Campylobacter, a także rzadziej wirusy i pierwotniaki. Biegunka podróżnych zazwyczaj ma stosunkowo łagodny przebieg i ustępuje samoistnie po upływie 3–4 dni, może jednak skutecznie zdezorganizować pla. Czasami choroba może przybrać ciężki obraz kliniczny, około 10% chorych wymaga pomocy lekarskiej, a w 3% przypadków konieczna jest hospitalizacja. Ciężka postać biegunki podróżnych częściej spotykana jest wśród młodszych pacjentów, należy jednak pamiętać, że ryzyko powikłań jest wyższe u pacjentów w podeszłym wieku. Dla przykładu, osoby starsze, u których wcześniej stwierdzono niewydolność serca lub nerek, są bardziej narażone na odwodnienie i zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, które z kolei mogą prowadzić do zaostrzenia się choroby podstawowej. W niektórych przypadkach biegunka podróżnych może prowadzić do trwałych zaburzeń ze strony układu pokarmowego i wywoływać m.in. poinfekcyjny zespół jelita nadwrażliwego (ang. PI–IBS), zespół Guillain-Barré lub reaktywne zapalenie stawów. Niektóre z leków stosowane w leczeniu biegunki podróżnych, np. antybiotyki lub leki przeciwbiegunkowe zwiększają ryzyko rozwoju PI–IBS. Natomiast zespół Guillain-Barré, najczęściej wywołany zakażeniem Campylobacter, może prowadzić do trwałego kalectwa lub śmierci.

Działania profilaktyczne u podróżnych w podeszłym wieku

Porada lekarska przed wyjazdem. W ostatnich latach lekarze, zwłaszcza specjaliści medycyny rodzinnej, coraz częściej udzielają porad lekarskich osobom wyjeżdżającym za granicę. Celem takiej wizyty jest ocena stanu zdrowia podróżnego oraz udzielenie pacjentowi niezbędnych informacji nt. profilaktyki i potencjalnych zagrożeń zdrowotnych. Wizyta pacjenta przed podróżą to również okazja, aby przyjąć obowiązkowe i zalecane szczepienia oraz uzyskać receptę na niezbędne leki w podróży (przeciwbiegunkowe, przeciwmalaryczne). Skuteczność porady lekarskiej przed podróżą zależy w dużej mierze od wiedzy fachowej jaką dysponuje lekarz oraz przestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjenta. Starsi pacjenci, szczególnie ci, którzy chorują na choroby przewlekłe, m.in. choroby układu krążenia i cukrzycę, są szczególnie narażeni na wystąpienie problemów zdrowotnych w trakcie podróży i dlatego wymagają szczególnej uwagi lekarza. Z badań przeprowadzonych przez Gautreta i wsp. wynika, że w grupie podróżnych >60 rż. na wizytę w gabinecie lekarskim przed podróżą zdecydowało się 42,2% osób, a w grupie podróżnych w wieku 18–45 lat 51,7% osób. Podróżni, którzy nie zdecydowali na taką wizytę, zwykle tłumaczyli swoją decyzję brakiem świadomości, że istnieje taka konieczność, przekonaniem, że zastosowane przez nich działania profilaktyczne będą wystarczające.

Szczepienia ochronne. Jak już wspomniano, wizyta w gabinecie lekarskim przed podróżą to doskonała okazja, aby przyjąć wszystkie niezbędne szczepienia ochronne. Dla osób starszych szczepienia są niezwykle istotne ze względu na ich zwiększoną podatność na infekcje. Należy również pamiętać, że ze względu na zmiany zachodzące w układzie odpornościowym osób starszych, ich odpowiedź immunologiczna jest obniżona. Osobom w podeszłym wieku zalecane jest szczególnie szczepienie przeciwko grypie; osoby starsze są bardziej narażone na zakażenie i ryzyko wystąpienia poważnych powikłań pogrypowych (około 90% zgonów z powodu grypy notuje się u osób w podeszłym wieku). Według Mutscha i wsp. grypa jest najczęściej diagnozowaną chorobą wśród podróżnych wybierających się w rejony tropikalne i subtropikalne, której można zapobiegać przez szczepienie. Dlatego ww. wakcynacja zalecana jest wszystkim osobom starszym i pacjentom chorującym na choroby przewlekłe. Wyniki badań z udziałem osób starszych wykazały skuteczność kliniczną szczepień przeciw grypie, a co za tym idzie mniejszą liczbę hospitalizacji i zgonów z powodu choroby.

Zapalenie płuc jest poważnym problemem zdrowotnym osób w podeszłym wieku, również wśród podróżujących. Przyczyną choroby jest zwykle zakażenie Streptococcus pneumoniae, dlatego w większości krajów uprzemysłowionych szczepienie przeciw pneumokokom zaleca się wszystkim osobom w wieku powyżej 65 rż. Na rynku dostępne są szczepionki: polisacharydowa 23-walentna (PPSV23) oraz skoniugowane szczepionki 10–walentna (PCV10) i 13–walentna (PCV13).

Zgodnie z zaleceniami dotyczącymi immunoprofilaktyki podróżnych w wielu krajach, wszyscy dorośli powinni otrzymać szczepienie przeciw tężcowi, krztuścowi i błonicy. Zaleca się, aby co 10 lat przyjmować szczepienie przypominające, a w przypadku osób powyżej 65 rż. dawki przypominające powinny być podawane częściej (ze względu na krótszy czas utrzymywania się odporności poszczepiennej).

Do najczęściej stosowanych szczepień ochronnych wśród podróżujących, również w grupie osób starszych, należy szczepienie przeciw żółtej gorączce, które charakteryzuje się wysoką efektywnością w kontekście odpowiedzi immunologicznej; już pojedyncza dawka szczepionki zawierająca żywe, atenuowane wirusy szczepu 17 D–204, zapewnia (według obecnego stanu wiedzy) odporność przeciw chorobie na całe życie. Wśród części pacjentów, w tym również osób powyżej 60 rż., występuje podwyższone ryzyko niepożądanych odczynów poszczepiennych. Odczyny poszczepienne pojawiają się stosunkowo rzadko, ale mogą przybierać bardzo poważny obraz kliniczny pod postacią choroby wiscerotropowej (ang. YEL–AVD) lub choroby neurotropowej (ang. YEL–AND): zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia lub zespół Guillain-Barré. Większość przypadków zgonów z powodu YEL–AVD obserwuje się u pacjentów powyżej 45 rż. Stwierdzono również, że w populacji podróżnych więcej zgonów następuje z powodu poszczepiennej YEL–AVD niż żółtej gorączki. Dlatego to lekarz, w porozumieniu z pacjentem, musi zdecydować czy szczepienie przeciw żółtej gorączce jest rzeczywiście niezbędne oraz czy ryzyko związane ze szczepieniem nie przewyższa korzyści z niego płynących.

WZW A jest jedną z najczęstszych chorób występujących wśród nieuodpornionych podróżnych, której można zapobiegać dzięki szczepieniom. Wyjazdy w rejony o niskich standardach sanitarnych znacząco zwiększają ryzyko zakażenia HAV (Hepatitis A Virus). Prawdopodobieństwo zachorowania na WZW A wynosi od 6,0 do 30,0 przypadków na 100 000 miesięcy pobytu w krajach rozwijających się. U dzieci choroba najczęściej przebiega bezobjawowo, jednak u osób dorosłych zakażenie HAV często prowadzi do ostrego zapalenia wątroby, które może spowodować dysfunkcję lub ostrą niewydolność tego narządu. Obecnie dostępnych jest kilka różnych szczepionek przeciw WZW A, po podaniu których utrzymuje się długotrwała odporność poszczepienna. Badania wykazały, że u osób starszych współczynnik seroprotekcji wynosi 65% po podaniu pierwszej dawki i 97% po podaniu drugiej dawki szczepionki. Szczepienie przeciw WZW A jest szczególnie zalecane osobom z grup ryzyka, tj. wyjeżdżającym w rejony endemicznego występowania choroby oraz pacjentom z przewlekłym zapaleniem wątroby.

Kolejną chorobą zakaźną spotykaną wśród podróżnych jest WZW B. Liczbę zakażonych HBV (Hepatitis B Virus) szacuje się na 257 milionów osób na całym świecie. Ryzyko zakażenia HBV podczas wyjazdów zagranicznych jest stosunkowo niewielkie; wzrasta u osób starszych, które częściej wymagają opieki medycznej podczas podróży (zakażenie drogą krwiopochodną). Około 20% pacjentów z rozpoznanym WZW B wymaga hospitalizacji; w populacji osób powyżej 50 rż. wskaźnik ten jest dwukrotnie wyższy. Pacjenci w podeszłym wieku, osoby chorujące na choroby przewlekłe (choroby wątroby lub nerek, cukrzyca), są bardziej narażeni na powikłania po WZW B. Szczepienie przeciw WZW B zalecane jest wszystkim podróżnym wyjeżdżającym w rejony, gdzie zakażenia HBV występują endemicznie. Badania przeprowadzone przez Van Der Mereen i wsp. dowiodły, że odpowiedź immunologiczna po szczepieniu w dużej mierze uzależniona jest od wieku pacjenta; wśród pacjentów w wieku 20–49 lat wynosiła 90%, natomiast u osób powyżej 65 rż. jedynie 64,8%. Kolejne badania wykazały, że jedynie 75% osób zaszczepionych przeciw WZW B po 60 rż. wytworzyło ochronne miano przeciwciał. W związku z powyższym, konieczne jest przeprowadzenie badań klinicznych celem określenia, czy u osób starszych wskazane jest stosowanie dodatkowych dawek szczepionki.

Chorobą diagnozowaną wśród podróżnych, której można skutecznie zapobiegać poprzez szczepienia, jest dur brzuszny. Dur brzuszny występuje z częstotliwością 1–10 przypadków na 100 000 podróżnych wyjeżdżających do krajów rozwijających się. Według Lee i wsp., szczepienie przeciwko durowi brzusznemu zalecane jest wszystkim starszym podróżnym wyjeżdżającym do krajów endemicznego występowania choroby.

Wścieklizna jest śmiertelną chorobą zakaźną, której można zapobiec przeprowadzając szczepienia. Każdego roku na świecie notuje się około 50 000–55 000 zgonów ludzi z powodu wścieklizny. Choroba rzadko występuje wśród podróżnych; w ciągu 10 lat poprzedzających badania przeprowadzone przez Gautreta i wsp. zanotowano jedynie 22 takie przypadki. Wiele badań potwierdziło bezpieczeństwo i wysoką immunogenność szczepionki przeciw wściekliźnie, przy czym u pacjentów w wieku do 65 lat wskaźnik serokonwersji wynosi 94,5%. Mimo nielicznych zachorowań i zgonów wśród podróżnych Światowa Organizacja Zdrowia zaleca szczepienie przeciw wściekliźnie wszystkim osobom podróżującym.

Kolejne szczepienia ochronne przed podróżą obejmują wakcynacje przeciw takim chorobom zakaźnym, jak cholera, poliomyelitis, japońskie zapalenie mózgu, kleszczowe zapalenie mózgu. Szczepienie przeciw zakażeniom meningokokowym dla muzułmanów biorących udział w pielgrzymce do Mekki w Arabii Saudyjskiej ma status obowiązkowego (dla pozostałych podróżnych jest szczepieniem zalecanym).

Profilaktyka przeciwmalaryczna. Wszystkich podróżnych wybierających się w rejony endemicznego występowania malarii należy poinformować o konieczności stosowania odpowiednich środków profilaktycznych chroniących przed ukłuciami przez komary (repelenty, moskitiera, unikanie przebywania w terenie otwartym od zmierzchu do świtu). Zalecenia dotyczące profilaktyki malarii są jednakowe dla wszystkich grup wiekowych. Chociaż jak pokazują wyniki badań przeprowadzonych przez Alona i wsp., osoby starsze nie zawsze stosują się do ww. zaleceń. Kluczowe znaczenie w prewencji malarii odgrywa chemioprofilaktyka; leki przeciwmalaryczne są wysoce skuteczne, o ile są przyjmowane zgodnie z zaleceniami. W chemioprofilaktyce malarii stosowane są: atovaquone/proguanil, doksycyklina, meflochina lub chlorochina. Wyżej wymienione leki z reguły są dobrze tolerowane przez pacjentów w starszym wieku, należy jednak pamiętać o możliwych efektach ubocznych, przeciwwskazaniach i interakcjach pomiędzy lekami. Najczęściej przepisywany starszym podróżnym jest atovaquone/proguanil; lek ten rzadko wchodzi w interakcje z innymi środkami farmaceutycznymi, co jest szczególnie istotne w związku z coraz powszechniejszą wśród seniorów polifarmacją (należy pamiętać o możliwych interakcjach pomiędzy atovaquone/proguanilem a metoklopramidem). Nie stwierdzono istotnych różnic w farmakokinetyce leku u pacjentów w różnych przedziałach wiekowych, dlatego dawkowanie nie wymaga modyfikacji u dorosłych podróżnych. Leku nie należy stosować u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min). Kolejnym farmaceutykiem stosowanym w chemioprofilaktyce malarii jest doksycyklina, która ma szereg działań ubocznych (zapalenie przełyku, fotodermatozy). Co więcej, podczas przyjmowania doksycykliny konieczna może okazać się zmiana diety. Ponadto, doksycyklina może wchodzić w interakcje z niektórymi lekami (karbamazepina, fenytoina, warfaryna). Lekiem stosowanym w chemioprofilaktyce malarii jest również chlorochina, jednakże ze względu na rosnącą oporność Plasmodium, lek może być stosowany jedynie w wybranych rejonach świata. Ponadto długotrwałe przyjmowanie chlorochiny może prowadzić do retinopatii lub zwyrodnienia plamki żółtej. Podczas stosowania leku mogą wystąpić interakcje z takimi lekami, jak: amiodaron, sotalol, propranolol, metoprolol, karwedilol, fluoksetyna, paroksetyna, ciprofloksacyna, lewofloksacyna, azytromycyna lub digoksyna, dlatego chlorochina zazwyczaj nie jest zalecana osobom w podeszłym wieku. Ostatni z chemioprofilaktyków, meflochina, jest z reguły zalecana młodszym podróżnym, szczególnie tym, którzy planują dłuższy pobyt w rejonach endemicznych. Według Lee i wsp., meflochiny nie należy stosować u osób w starszym wieku cierpiących na zaburzenia przewodzenia mięśnia sercowego oraz zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne. Choć w opinii Hahna i wsp. ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu nerwowego nie jest tak wysokie, jak się powszechnie uważa, niemniej wykazano, że możliwe są interakcje pomiędzy meflochiną a karbamazepiną, fenytoiną, cytalopramem, fluoksetyną, azytromycyną, werapamilem, karwedilolem lub warfaryną. Główne przyczyny, dla których pacjenci rezygnują z przyjmowania chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej, to brak świadomości o konieczności prewencji lub niewłaściwa ocena ryzyka. Chemioprofilaktyka przeciwmalaryczna jest skuteczna tylko wtedy, gdy pacjent w pełni stosuje się do zaleceń dotyczących właściwego dawkowania leków. Starsi podróżni są z reguły bardziej konsekwentni w przestrzeganiu zaleceń lekarskich. Według Alona i wsp. 60,7% osób w wieku 60 lat i starszych rygorystycznie przestrzegało schematu dawkowania leków, wśród podróżnych w wieku 20-30 lat było to jedynie 33,8%. W ww. badaniu głównymi przyczynami, dla których starsi pacjenci rezygnowali z przyjmowania leków przeciwmalarycznych były: przekonanie, że nikt nie stosuje chemioprofilaktyki (19,6%), obawa przed możliwymi działaniami niepożądanymi (7,1%), brak wiary w skuteczność leków (6,2%) oraz uciążliwy schemat dawkowania (2,6%).

Profilaktyka przeciwbiegunkowa i leczenie we własnym zakresie. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia biegunki podróżnych należy unikać jedzenia potraw oraz picia napojów niewiadomego pochodzenia, często myć ręce, przyjąć odpowiednie szczepienia lub zastosować odpowiednie leczenie. Wykazano, że dostępna na rynku, podawana doustnie szczepionka przeciw cholerze jest skuteczna nie tylko w zapobieganiu zakażeniom wywołanym przez Vibrio cholerae, lecz także, ze względu na wysoki stopień podobieństwa antygenowego, może czasowo (przez ok. 3 miesięce) zapobiegać biegunce podróżnych wywołanej przez ETEC. W zapobieganiu biegunkom podróżnych pewną skuteczność wykazuje stosowanie suplementów diety. Lepszą ochronę może zapewnić przyjmowanie związków bizmutu (ok. 65% skuteczność), leki te należy jednak stosować ostrożnie u osób starszych ze względu na możliwość interakcji z innym środkami farmaceutycznymi. Ich stosowanie może również zmniejszać wchłanianie doksycykliny, stosowanej w chemioprofilaktyce przeciwmalarycznej. Wykazano, że wysoce skuteczne w zapobieganiu biegunkom podróżnych jest stosowanie leków przeciwbakteryjnych. Najczęściej przyjmowane w tym celu są fluorochinolony (lewofloksacyna i ciprofloksacyna), azytromycyna i rifaksymina. Pomimo wysokiej skuteczności, stosowanie niektórych z ww. leków (fluorochinolony i azytromycyna) może spowodować występowanie działań niepożądanych, szczególnie u osób starszych. Należy do nich ryzyko zakażenia Clostridium difficile lub innymi drobnoustrojami opornymi na chemioterapeutyki. Azytromycyna i lewofloksacyna zwiększają również ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz mogą prowadzić do zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej w przypadku wystąpienia ostrej biegunki. Azytromycyna i fluorochinolony mogą wchodzić w interakcje z wieloma innymi lekami, do których należą m.in. citalopram, fluoksetyna, escytalopram, amiodaron, dronaderon, atorwastatyna, symwastatyna, warfaryna. Schemat dawkowania antybiotyków zawsze należy odpowiednio zmodyfikować według indywidualnych potrzeb pacjenta. W przypadku wystąpienia pierwszych objawów biegunki podróżnych podstawą jest doustne nawodnienie wodą wolną od zanieczyszczeń drobnoustrojami chorobotwórczymi. W przypadku umiarkowanego lub ciężkiego odwodnienia lub u pacjentów z obniżoną odpornością (w tym u osób starszych) zaleca się stosowanie opracowanych przez WHO doustnych płynów nawadniających o zmniejszonej osmolarności. W przypadkach o niewielkim nasileniu (kilka luźnych stolców na dobę bez objawów towarzyszących, takich jak bóle brzucha, wymioty, gorączka) można stosować środki zapierające, np. loperamid. Jeśli objawy nie ustępują w ciągu 1-2 dni, pomimo stosowania środków zapierających, zaleca się skojarzone stosowanie leków przeciwbiegunkowych z przeciwbakteryjnymi. Jeśli objawy utrzymują się lub nasilają, pomimo zastosowania ww. leczenia, a dodatkowo towarzyszy im gorączka, dreszcze, krwawa biegunka, bóle brzucha, uporczywe wymioty, pacjent powinien jak najszybciej zwrócić się po pomoc lekarską. Leczenie przeciwbakteryjne biegunki podróżnych fluorochinolonami lub azytromycyną u osób w podeszłym wieku powinno być stosowane wyłącznie w ciężkich przypadkach, ponieważ osoby starsze częściej są nosicielami mikroorganizmów wytwarzających ESBL (β–laktamazy o rozszerzonym spektrum działania) lub innych bakterii opornych na antybiotyki, co stwarza ryzyko rozwoju zakażeń układu pokarmowego lub moczowego. Pomimo swojej skuteczności w leczeniu biegunki podróżnych, leki przeciwbakteryjne (fluorochinolony, azytromycyna) oraz środki zapierające zwiększają ryzyko rozwoju poinfekcyjnego zespołu jelita nadwrażliwego (ang. PI–IBS, Post Infectious Irritable Bowel Syndrome). W związku z powyższym, w leczeniu przeciwbiegunkowym, szczególnie podejmowanym we własnym zakresie, środkiem farmaceutycznym pierwszego rzutu wydaje się rifaksymina, która podobnie jak inne leki przeciwbakteryjne jest wysoce skuteczna pod względem efektu terapeutycznego, ale w odróżnieniu od fluorochinolonów czy azytromycyny jest zdecydowanie bardziej bezpieczna, ze względu na niskie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz interakcji z innymi lekami (rifaksymina nie wchłania się z przewodu pokarmowego i ma znikomy efekt ogólnoustrojowy), niskie ryzyko zakażeń wywoływanych przez Clostridium difficile i inne drobnoustroje oporne na antybiotyki, jak również niskie ryzyko rozwoju PI-IBS, co zwłaszcza w przypadku podróżnych w podeszłym wieku, obciążonych chorobami przewlekłymi i polifarmacją, ma pierwszorzędne znaczenie.

logo-medycyna-podrozy-light

Portal dla podróżujących do krajów o odmiennych warunkach klimatycznych i sanitarnych

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Korzeniewski
Wojskowy Instytut Medyczny
ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej
ul. Grudzińskiego 4, 81-103 Gdynia

Travel Medicine sp. z o.o.
Norbert Krasnodębski

+48 660 696 640
Kontakt wyłącznie biznesowy

norbert.krasnodebski@medycynatropikalna.pl

© Copyright 2019 | Krzysztof Korzeniewski | Polityka Cookies